El Monto Permitido es la suma máxima que una compañía de seguros se compromete a pagar por un servicio, procedimiento o tratamiento médico específico. Este monto se determina mediante tarifas negociadas entre la aseguradora y los proveedores de la red, lo que garantiza que los asegurados reciban atención con descuentos. El Monto Permitido a veces se denomina tarifa negociada, gasto elegible o tarifa contratada.

Si un paciente consulta a un proveedor de la red, solo es responsable de su parte del costo, que puede incluir copagos, deducibles o coaseguro, mientras que el seguro cubre el resto. Sin embargo, si un paciente consulta a un proveedor fuera de la red, la aseguradora puede pagar solo una parte del monto permitido o denegar la cobertura por completo. En tales casos, el proveedor puede facturar al paciente el saldo que exceda el monto permitido, conocido como facturación de saldo, a menos que esté protegido por leyes como la Ley Sin Sorpresas.

Comprender el Monto Permitido ayuda a los pacientes a administrar los costos de atención médica, evitar facturas inesperadas y tomar decisiones informadas sobre dónde buscar atención. Revisar las facturas médicas y las declaraciones de Explicación de beneficios (EOB) garantiza que los cargos se alineen con el monto permitido y ayuda a detectar posibles errores de facturación.