El colesterol y su relación con la obesidad mórbida en la cirugía bariátrica

El colesterol es un lípido, o tipo de grasa producida por el hígado y derivada de diversas fuentes dietéticas.  Aunque a menudo se menciona en términos negativos, el colesterol juega un papel esencial en muchos procesos dentro del cuerpo, incluyendo la formación de membranas celulares y revestimientos nerviosos y en la fabricación de ácidos biliares, vitaminas liposolubles y ciertas hormonas. Sin embargo, el colesterol alto o la hipercolesterolemia están fuertemente asociados con problemas de salud significativos, incluyendo enfermedad cardíaca y apoplejía.

¿Qué es el colesterol HDL y LDL?

El colesterol no es totalmente soluble en agua, por lo que para que pueda viajar por el cuerpo dentro del torrente sanguíneo debe estar contenido dentro de otra partícula, conocida como lipoproteína, con una superficie exterior soluble en agua. Existen varios tipos diferentes de moléculas de lipoproteínas, categorizadas en términos de densidad, cada una de las cuales desempeña una función diferente dentro del cuerpo. En términos simples, la lipoproteína de baja densidad (LDL) transporta el colesterol del hígado a las células del cuerpo, mientras que la lipoproteína de alta densidad (HDL) devuelve el colesterol del torrente sanguíneo y de las paredes arteriales al hígado para su eliminación; un proceso conocido como transporte de colesterol "inverso".

Cuando está presente en cantidades mayores de las requeridas, el colesterol LDL puede acumularse en parches conocidos como placas dentro de las paredes de las arterias, lo que lleva al estrechamiento de las arterias o a la aterosclerosis. Con el tiempo, estas placas ateroscleróticas pueden acumularse hasta el punto de que el flujo sanguíneo al corazón, cerebro y otras áreas del cuerpo se vuelve restringido. También es posible que una placa se rompa, causando un coágulo de sangre. Por lo tanto, la presencia de altos niveles de colesterol LDL es un fuerte factor de riesgo para afecciones que incluyen ataque cardíaco, angina, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio (TIA, por sus siglas en inglés o "mini-stroke").

En contraste, los niveles más altos de colesterol HDL están asociados con mejores resultados de salud, incluyendo la reducción del riesgo de enfermedad cardiaca y apoplejía. Además de facilitar el transporte inverso del colesterol, las partículas de HDL también pueden eliminar activamente el colesterol de las placas arteriales, retrasando el progreso de la aterosclerosis. Por lo tanto, los niveles más altos de colesterol HDL "bueno" pueden proteger contra un aumento poco saludable del colesterol LDL "malo". Sin embargo, las condiciones que conducen a niveles elevados de colesterol LDL también tienden a hacer que el colesterol HDL disminuya.

Factores del estilo de vida que contribuyen a la hipercolesterolemia

La dieta y el estilo de vida son factores significativos en muchos casos de hipercolesterolemia. En particular, una dieta alta en grasas saturadas y grasas trans está fuertemente asociada con niveles elevados de colesterol LDL, mientras que el consumo de alimentos altos en colesterol dietético como huevos, langostinos e hígado tiene comparativamente poco impacto sobre los niveles circulantes de colesterol en la sangre en la mayoría de los individuos. Las fuentes de grasas saturadas incluyen productos de origen animal como productos lácteos, queso, mantequilla, crema, carne, chocolate, aceite de palma y aceite de coco.

Los ácidos grasos trans, o grasas trans, también se encuentran de forma natural en pequeñas cantidades en la carne de vacuno y los productos lácteos, pero la mayoría de las grasas trans dietéticas se producen industrialmente mediante un proceso conocido como hidrogenación, en el que se añade hidrógeno al aceite vegetal para hacerlo más estable y resistente al recalentamiento cuando se utiliza para freír o en productos de panadería.  El impacto negativo de las grasas trans sobre el colesterol es mayor que el de las grasas saturadas, ya que aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL. También se sabe que las grasas trans tienen propiedades inflamatorias, contribuyen a la resistencia a la insulina y se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, diabetes y accidente cerebrovascular.

Algunas grasas son esenciales para la buena salud, y se ha demostrado que el consumo de pequeñas cantidades de grasas monoinsaturadas provenientes de fuentes alimenticias como el aceite de oliva y canola, aguacates, semillas de ajonjolí y cacahuetes, y grasas poliinsaturadas provenientes de fuentes como el maíz, las semillas de lino y el aceite de girasol, el pescado graso y las nueces de nogal aumentan los niveles de colesterol HDL.

La fibra dietética es la proporción de alimentos de origen vegetal que no se pueden descomponer fácilmente por procesos gastrointestinales. Se clasifica como soluble o insoluble, según su capacidad de disolverse en agua, y la mayoría de los alimentos ricos en fibra dietética contienen una mezcla de ambos. Una dieta alta en fibra generalmente se considera beneficiosa para la salud digestiva y también tiende a ser naturalmente más baja en grasas saturadas, pero más específicamente, se ha encontrado que el aumento en el consumo de alimentos ricos en fibra soluble tiene un efecto reductor sobre el colesterol LDL. La avena, los frijoles, las legumbres, las frutas y las verduras son buenas fuentes de fibra soluble.

Fumar es un factor de riesgo conocido para la aterosclerosis debido a su efecto sobre el colesterol. Se cree que es responsable una sustancia química llamada acroleína, presente en el humo del tabaco y que se sabe que causa la modificación de varias moléculas de proteínas. Cuando se absorbe en el torrente sanguíneo a través de los pulmones, la acroleína actúa sobre el colesterol HDL para reducir su capacidad de llevar el colesterol LDL de vuelta al hígado para su eliminación. Además, la acroleína desencadena cambios en las moléculas de LDL que las hacen irreconocibles para el sistema inmunológico. Cuando estas moléculas LDL modificadas entran en las paredes arteriales, el cuerpo reacciona enviando glóbulos blancos y otras sustancias al sitio, causando inflamación y aumentando la tasa de acumulación de placa.

Aquellos que llevan un estilo de vida sedentario tienen un mayor riesgo de hipercolesterolemia, y se sabe que el ejercicio regular tiene un efecto benéfico sobre los niveles de colesterol al reducir el colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL. El mecanismo subyacente a esto no se entiende bien, pero se cree que el ejercicio puede aumentar la eficiencia del transporte de colesterol al hígado, y también puede reducir la tasa a la que el colesterol de fuentes dietéticas se absorbe en el torrente sanguíneo. También se ha descubierto que el ejercicio aumenta el tamaño de las partículas LDL y HDL, lo que dificulta la penetración de las partículas LDL en las paredes arteriales. Participar en ejercicio regular puede ayudar a mantener un peso corporal saludable y se asocia independientemente con un riesgo reducido de apoplejía, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

El colesterol y los efectos de la obesidad

Desde hace mucho tiempo se ha entendido que la obesidad tiene un impacto directo sobre el metabolismo de los lípidos y existe una estrecha correlación entre el índice de masa corporal, los niveles elevados de colesterol LDL y los niveles reducidos de colesterol HDL. Aquellos con obesidad central o troncal, donde el peso extra se distribuye predominantemente alrededor del abdomen y la parte superior del cuerpo, son particularmente susceptibles a la hipercolesterolemia. Este patrón de distribución de la grasa se asocia con la presencia de mayores niveles de grasa visceral, que se cree que es más activa metabólicamente que la grasa subcutánea predominante en los patrones no truncados de distribución de la grasa.

Ser obeso también es un factor de riesgo para afecciones como la diabetes y la hipertensión, que a su vez están asociadas con un mayor riesgo de hipercolesterolemia y aterosclerosis. Se sabe que muchos individuos obesos llevan un estilo de vida sedentario y pueden encontrar particularmente difícil participar en ejercicio regular, aumentando aún más su riesgo de desarrollar hipercolesterolemia.

Cuando la obesidad troncal, la hipercolesterolemia, el nivel elevado de glucosa en la sangre y/o la hipertensión ocurren simultáneamente, se puede hacer un diagnóstico de síndrome metabólico o síndrome X. Las personas con el síndrome X tienen un mayor riesgo de desarrollar varias afecciones graves, como diabetes, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y algunas formas de cáncer.

La Cirugía Bariátrica y el Efecto Beneficioso sobre los Niveles de Colesterol

Se ha observado que los procedimientos bariátricos provocan un efecto beneficioso sobre los niveles de colesterol en individuos obesos, con procedimientos malabsortivos tales como el bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) que consiguen una mayor reducción de los niveles de colesterol LDL. Varios estudios han demostrado que la cirugía RYGB puede llevar a reducciones significativas en los niveles de colesterol LDL en individuos con obesidad mórbida, muchos de los cuales exhibían hipercolesterolemia antes de la cirugía, y que han llegado a niveles normales de colesterol en la sangre en un plazo de seis meses después de la operación sin la necesidad del uso continuo de medicación para la disminución del colesterol.

Otras Condiciones de Salud que Afectan el Colesterol

Las afecciones de salud como la diabetes, el síndrome de ovario poliquístico, la enfermedad renal, la hipertensión y los problemas de la tiroides se asocian con un mayor riesgo de desarrollar hipercolesterolemia a través de una variedad de mecanismos. También se sabe que varios factores genéticos influyen en la susceptibilidad a la hipercolesterolemia. La hipercolesterolemia familiar es una afección hereditaria en la que los receptores de LDL responsables de eliminar el colesterol LDL del torrente sanguíneo están ausentes o no funcionan correctamente, lo que provoca altos niveles de colesterol LDL circulante.

Los individuos con hipercolesterolemia familiar tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular a temprana edad. La afección se detecta al nacer y generalmente se trata con medicamentos para reducir el colesterol.  En ausencia de hipercolesterolemia familiar, tener un pariente de primer grado con antecedentes de accidente cerebrovascular o enfermedad cardiovascular de aparición temprana también se asocia con un mayor riesgo de hipercolesterolemia.

Los niveles de colesterol generalmente aumentan con la edad, y aunque los datos actuales indican que no hay un claro sesgo de género, los hombres están estadísticamente en mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular debido a otros factores, de tal manera que las consecuencias negativas para la salud de la hipercolesterolemia pueden ser mayores en los hombres. Se considera normal que el embarazo desencadene un aumento en la producción de colesterol durante el segundo y tercer trimestre, y que los niveles se reduzcan de nuevo a las pocas semanas del parto.

Otros Tratamientos para Controlar la Hipercolesterolemia

Las modificaciones en la dieta y en el estilo de vida son extremadamente importantes para prevenir o controlar la hipercolesterolemia. Además de hacer ejercicio regularmente y dejar de fumar, los cambios en la dieta como reducir las grasas saturadas y trans, comer una cantidad moderada de grasas insaturadas y aumentar la ingesta de fibra soluble pueden ser todo lo que se requiere para restaurar y mantener niveles saludables de colesterol. Sin embargo, si estos cambios no tienen un impacto significativo después de varios meses, se pueden prescribir medicamentos para reducir el colesterol.

Las estatinas son medicamentos que inhiben la enzima responsable de la producción de colesterol en el hígado. Hay varios tipos de estatinas disponibles, cada una actuando de maneras ligeramente diferentes y con el potencial de una variedad de efectos secundarios, los más comunes de los cuales son dolor de cabeza, náuseas, trastornos digestivos y dolor muscular, aunque también son posibles efectos secundarios más graves. En particular, las estatinas confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, especialmente en individuos que ya corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes debido a factores como la obesidad.

Típicamente, las personas a las que se les recetan estatinas necesitarán tomarlas de por vida, ya que su efecto reductor del colesterol cesa cuando se interrumpe el tratamiento. Sin embargo, la pérdida de peso significativa, facilitada por la cirugía bariátrica, a veces puede permitir que los individuos que antes eran obesos dejen de tomar estatinas de forma segura.

También se encuentran disponibles medicamentos que bloquean la absorción del colesterol en la dieta, pero generalmente se consideran menos efectivos que las estatinas para controlar la hipercolesterolemia, por lo que sólo se pueden prescribir cuando las estatinas están contraindicadas. Para las personas con un riesgo particularmente alto de accidente cerebrovascular o enfermedad cardiovascular, las estatinas también se pueden combinar con otros medicamentos.