Salud Reproductiva Femenina en el ámbito de la Obesidad Mórbida
Se sabe que la obesidad contribuye a la anovulación, las irregularidades menstruales y la subfertilidad. Además, las mujeres obesas que sí quedan embarazadas tienen un mayor riesgo.
La cirugía de la obesidad a veces puede restaurar la ovulación regular
Se sabe que la obesidad contribuye a la anovulación, las irregularidades menstruales y la subfertilidad. Además, las mujeres obesas que quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo y complicaciones obstétricas, incluyendo hipertensión inducida por el embarazo, pre-eclampsia, diabetes gestacional, macrosomía fetal y mortalidad neonatal y materna. Los resultados para las personas que se someten al tratamiento de IVF son consistentemente peores para las personas obesas, y los hijos de las mujeres obesas están en mayor riesgo de volverse obesas y de desarrollar enfermedades cardíacas, diabetes y otras condiciones metabólicas más adelante en la vida. Se cree que los complejos efectos desreguladores del exceso de peso sobre la producción de hormonas juegan un papel en muchos de estos problemas.
Hormonas y salud femenina
Las hormonas son mediadores químicos en la sangre cuya función es regular las funciones corporales como el sueño, la digestión, el crecimiento y la actividad cardiovascular. En las mujeres también rigen el ciclo menstrual y la salud reproductiva. Las hormonas son secretadas por una serie de glándulas localizadas en todo el cuerpo, colectivamente conocidas como el sistema endocrino.
La función reproductiva femenina está gobernada por los ovarios, el hipotálamo y la glándula pituitaria. Su compleja interrelación se conoce como el eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HPO). Un ciclo menstrual normal comienza con la liberación de una ráfaga de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH por sus siglas en inglés) del hipotálamo, la cual continuará liberando pulsos de GnRH para regular la producción de hormonas a lo largo del ciclo. La presencia de GnRH hace que la glándula pituitaria produzca la hormona luteinizante (LH por sus siglas en inglés) y la hormona foliculoestimulante (FSH por sus siglas en inglés). Estos a su vez estimulan el crecimiento de múltiples folículos que segregan estrógeno en los ovarios, uno de los cuales eventualmente madurará y, después de una oleada de LH, liberará un óvulo. Después de la ovulación, el resto del folículo, ahora llamado cuerpo lúteo, comienza a producir progesterona, junto con cantidades más pequeñas de estrógeno, que son esenciales para el mantenimiento y el desarrollo posterior del revestimiento endometrial en la preparación para la concepción. Cualquier alteración del eje de la HPO puede provocar infertilidad al provocar anovulación, impedir la implantación o inhibir el desarrollo embrionario normal.
¿Cuáles son los efectos endocrinos de la obesidad?
La obesidad, y la obesidad central en particular, está asociada con una alteración endocrina significativa, que puede conducir a afecciones como la diabetes y la enfermedad de la tiroides, además de influir en la fertilidad masculina y femenina. Se sabe que la grasa, o tejido adiposo, es hormonalmente activo, secretando leptina, adiponectina y estrógenos en el torrente sanguíneo.
Se ha encontrado que la leptina aumenta durante el embarazo en mujeres obesas y no obesas, pero su tasa de aumento es marcadamente más lenta en mujeres obesas. Se sabe que la hormona desempeña un papel clave en el desarrollo embrionario precoz, por lo que este efecto puede estar implicado en el aumento de la tasa de abortos espontáneos y la susceptibilidad de la descendencia a las enfermedades metabólicas y cardiovasculares.
Adiponeptina está involucrada en varios procesos metabólicos, incluyendo la regulación de la glucosa y la conversión de la grasa almacenada en energía. Aunque es producido únicamente por el tejido adiposo, los niveles de adiponeptina dentro del torrente sanguíneo están inversamente relacionados con la masa adiposa, de tal manera que las mujeres obesas típicamente muestran niveles bajos de adiponectina. La reducción de los niveles de adiponectina en el torrente sanguíneo está asociada con afecciones como la diabetes y las enfermedades cardíacas, y también se relaciona con la reducción de la fertilidad debido al síndrome de ovario poliquístico (PCOS, por sus siglas en inglés).
Se sabe que los bebés amamantados se benefician de un efecto protector contra el desarrollo de la obesidad y los trastornos metabólicos más adelante en la vida. Aunque las razones de esto no se entienden actualmente, la investigación ha demostrado que la leche materna contiene altos niveles de adiponectina, y se cree que la hormona puede desempeñar un papel importante en el desarrollo metabólico.
Se conoce la existencia de una relación inversa entre la adiposidad materna y las concentraciones de adiponectina en la leche materna, y se ha formulado la hipótesis de que es un posible factor para explicar el aumento de las tasas de obesidad y trastornos metabólicos observados en los hijos de madres obesas. La obesidad también tiene un efecto perturbador sobre la hormona prolactina, lo que lleva a una mayor probabilidad de retraso o disminución de la producción de leche en las madres obesas, lo que resulta en menores tasas de lactancia materna.
El papel principal de la insulina dentro del cuerpo es estimular a las células para que absorban la glucosa del torrente sanguíneo con el fin de mantener niveles saludables de azúcar en la sangre. La obesidad es un factor de riesgo conocido para la resistencia a la insulina; una condición en la cual las células se vuelven insensibles a la insulina, estimulando al cuerpo para que la produzca en mayores cantidades en un intento por controlar los niveles de azúcar en la sangre. Los altos niveles de insulina pueden dañar la función secretora de progesterona del cuerpo lúteo y actuar sobre los ovarios para desencadenar la producción de testosterona y otras hormonas masculinizantes, conocidas como andrógenos. El aumento de la secreción de insulina también puede hacer que el hipotálamo libere GnRH en mayores cantidades, interrumpiendo la producción de LH y FSH. Esta combinación de factores puede tener un efecto devastador en la salud y la fertilidad de la mujer.
Síndrome de ovarios poliquísticos ( PCOS por sus siglas en inglés)
Cuando la producción excesiva de andrógenos ocurre paralelamente a la anovulación, se puede hacer un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOPQ). El síndrome es extremadamente común y afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en todo el mundo. Las mujeres con SOPQ a menudo tienen ovarios agrandados cubiertos por cadenas de quistes perlados, pero la presencia de ovarios poliquísticos ya no es necesaria para cumplir con los criterios diagnósticos para SOPQ y también es posible tener ovarios poliquísticos sin tener SOPQ. Otros síntomas comunes incluyen exceso de vello corporal (hirsuitismo), adelgazamiento del vello en la cabeza y acné.
En términos generales, dos o más de los siguientes son necesarios para un diagnóstico de SOPQ:
- Anovulación, indicada por períodos irregulares, infrecuentes o ausentes.
- Crecimiento excesivo de vello facial o corporal y/o resultados de análisis de sangre que indican niveles elevados de testosterona.
- Una ecografía que muestra ovarios poliquísticos.
Aunque la mayoría de las mujeres con PCOS padecen sobrepeso o son obesas, es posible tener PCOS con un índice de masa corporal dentro del rango normal, y no hay pruebas sólidas que sugieran que los factores genéticos juegan un papel importante en determinar quién desarrolla la enfermedad. El BMI está estrechamente asociado con la gravedad de los síntomas del PCOS, y la pérdida de peso es conocida por ser eficaz en la reducción de los síntomas y la restauración de la fertilidad. Sin embargo, la relación entre el PCOS y la obesidad es compleja y aún no se ha entendido por completo. La investigación indica que las mujeres con PCOS muestran una mayor resistencia a la insulina que las mujeres con un BMI equivalente, y un patrón de distribución de la grasa, que las que no tienen el síndrome, y se ha observado un aumento de tres a cuatro veces en el síndrome metabólico en mujeres con PCOS con respecto a la población general. Por lo tanto, se cree ampliamente que los factores metabólicos desempeñan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. Más recientemente, también se ha propuesto el papel de la adiponectina: los estudios han encontrado que las mujeres con PCOS muestran una disminución de los niveles de adiponectina independientemente de la resistencia a la insulina y otros factores metabólicos, y las posibilidades para usar la adiponectina como marcador biológico o tratamiento farmacológico para el PCOS concentran el foco de las investigaciones actuales en curso.
Si bien la hipertensión, las enfermedades cardíacas y los trastornos metabólicos son comunes en las mujeres con PCOS, existen pruebas contradictorias que apoyan una asociación directa entre PCOS y esas afecciones independientemente del estado del IMC, y es probable que la resistencia a la insulina sea un mediador clave. Sin embargo, se sabe que el síndrome poliquístico de ovario está directamente asociado con la depresión y los cambios de humor, y al suprimir la ovulación por períodos prolongados de tiempo también puede llevar al cáncer endometrial.
Efectos de la cirugía bariátrica en la salud femenina
Las investigaciones han demostrado consistentemente que la cirugía bariátrica es efectiva para restaurar la ovulación y la fertilidad en mujeres obesas en edad reproductiva. Además, en comparación con las mujeres obesas, las que se han sometido a cirugía bariátrica presentan un menor riesgo de complicaciones obstétricas y mejores resultados neonatales. El IMC antes de la cirugía no predice la tasa de éxito posterior en las mujeres que desean quedar embarazadas, lo que sugiere que el impacto de la obesidad sobre la fertilidad puede ser completamente reversible en muchas que se someten a procedimientos bariátricos.
Los datos con respecto a las tasas de aborto espontáneo y los resultados para las mujeres que requieren tratamiento de IVF después de la cirugía bariátrica son escasos, pero un estudio informó tasas de embarazo altas en las mujeres que se someten a tratamiento de IVF postoperatorio, y otro informó tasas de aborto espontáneo más bajas en las mujeres que se habían sometido previamente a un procedimiento bariátrico. Las investigaciones también indican que puede haber un efecto preventivo en la transmisión de la obesidad a los hijos de madres obesas mórbidas que se someten a cirugía bariátrica antes de la concepción.
La cirugía bariátrica puede ser particularmente beneficiosa para las mujeres con SOPQ, quienes típicamente encuentran difícil mantener la pérdida de peso a través de modificaciones en el estilo de vida solamente. Varios estudios que se centran específicamente en la cirugía bariátrica para mujeres con SOPQ han encontrado que la ovulación espontánea es típica, y muchas mujeres experimentan una restauración completa de la función menstrual normal postoperatoria, de tal manera que la mayoría de las mujeres que son infértiles antes de la cirugía pueden concebir y mantener el embarazo con éxito sin la necesidad de tratamientos adicionales de fertilidad. También se ha encontrado que el hiperandrogenismo reduce, resultando en mejoras significativas en síntomas relacionados tales como crecimiento de vello no deseado y acné.
La cirugía bariátrica puede con frecuencia llevar a la resolución completa de la hipertensión y las afecciones metabólicas en mujeres con SOPQ. Las anomalías de la insulina a menudo pueden mejorar muy rápidamente después de la cirugía en mujeres en edad reproductiva, y las mejorías en la diabetes tipo 2 típicamente ocurren en proporción a la pérdida de peso. Las investigaciones han demostrado que el procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB, por sus siglas en inglés) es particularmente efectivo para normalizar los niveles de insulina en relación con los procedimientos restrictivos. Aunque hay pocos datos disponibles sobre los niveles postoperatorios de adiponectina en mujeres con SOPQ específicamente, se sabe que los procedimientos bariátricos tienen un impacto positivo sobre los niveles de adiponectina en general.
Anticoncepción postoperatoria
Se debe evitar el embarazo durante los dos años posteriores a la cirugía bariátrica como precaución contra las complicaciones asociadas con un estado nutricional materno subóptimo, y para dar tiempo a que ocurra la pérdida de peso y se estabilice el peso. Estos factores juegan un papel importante en el mantenimiento de la salud de la madre y el niño, y las deficiencias en nutrientes como las proteínas, el hierro, el folato, el calcio y las vitaminas B12 y D pueden llevar a complicaciones fetales como defectos del tubo neural, bajo peso al nacer, hipocalcemia neonatal y raquitismo. Por lo tanto, es importante que las mujeres en edad reproductiva usen un método anticonceptivo apropiado durante ese tiempo, incluso si han experimentado previamente problemas de fertilidad o irregularidades menstruales, ya que la disfunción reproductiva relacionada con la obesidad puede resolverse muy rápidamente después de la cirugía.
Existen algunas pruebas de que los procedimientos malabsorbentes como el bypass gástrico pueden afectar la absorción de la medicación, lo que puede aumentar el riesgo de fracaso de los anticonceptivos orales. Por lo tanto, los implantes subcutáneos o los métodos de barrera pueden ser una opción más segura para algunas mujeres. En última instancia, la elección más segura de anticoncepción depende de muchos factores, por lo que las mujeres deben buscar el consejo de su cirujano, quien puede tener en cuenta sus circunstancias individuales y aconsejar en consecuencia.
