¿Por qué es necesaria la pancreatectomía?

Para la mayoría de las personas, el páncreas es uno de esos órganos poco comprendidos o incluso notados, hasta que algo sale mal. Es un órgano relativamente pequeño, del tamaño y la forma de un pan de perro caliente, anidado en una curva del intestino superior y rodeado por el estómago, el bazo, los riñones y los intestinos. El páncreas tiene tres regiones anatómicas: la cabeza, que es la porción más cercana al intestino superior y contiene el conducto pancreático principal en el duodeno, el cuerpo o la sección media del páncreas, y la parte de la cola adyacente al bazo.

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Pancreatectomía mínimamente invasiva asistida por ultrasonido

Junto con el hígado y las glándulas del intestino delgado, el páncreas produce y regula la química del sistema digestivo. Para el páncreas, esto significa dos funciones principales. Una es la función que desempeña en la regulación de la cantidad de azúcar en la sangre, que es parte del sistema endocrino (hormonas). El otro rol, parte del sistema exocrino (digestivo), es producir muchas de las enzimas que convierten lo que comemos y bebemos en nutrientes útiles (azúcares, vitaminas, minerales) que se absorben en el torrente sanguíneo a través de las paredes de los intestinos.

Dentro del páncreas, las dos funciones, endocrina y exocrina, tienen sus propios tejidos. Alrededor de un millón de islotes de Langerhans producen las hormonas endocrinas, que ingresan al torrente sanguíneo a través de una densa red de diminutos vasos sanguíneos (capilares). Las células acinares producen muchas de las enzimas del sistema exocrino, que fluyen al duodeno a través de una red de conductos. Los tejidos de estos dos sistemas existen uno al lado del otro pero sin conexión, lo que puede complicar la cirugía.

Comemos y bebemos principalmente para adquirir energía y agua, en segundo lugar para mantener los niveles de vitaminas, minerales, proteínas y otros nutrientes. En general, el páncreas es una parte clave de un sistema de retroalimentación muy complicado que monitorea los niveles de azúcar en la sangre (fuente de energía) y la composición de lo que comemos para regular el hambre, la sed y el proceso de digestión. Es un sistema relativamente sólido que la mayoría de las veces logra mantenernos vivos y saludables, pero no es invulnerable.

Los patrones de estilo de vida a largo plazo afectan el páncreas y todos los órganos del sistema digestivo. Entre otras cosas, comer en exceso continuamente, comer demasiado de ciertos alimentos (grasas, azúcares), fumar y consumir alcohol hacen que el sistema se vea tensionado. En una variedad de formas, el páncreas a veces reacciona a la tensión desarrollando condiciones médicas serias.

Enfermedades del páncreas que pueden requerir pancreatectomía

Es justo decir que cuando el páncreas desarrolla una afección, a menudo es grave y potencialmente mortal. La gravedad con frecuencia empeora porque muchas enfermedades del páncreas pasan desapercibidas hasta que están bien avanzadas. En esta etapa, la inflamación y la presión pueden anunciarse por dolor intenso.

La pancreatitis es una inflamación del páncreas con dos formas, aguda, que generalmente es el resultado de cálculos biliares que bloquean el conducto pancreático (alrededor del 60% de los casos) y crónica, que generalmente es causada por el alcoholismo. La pancreatitis aguda a menudo causa dolor extremo, frecuentemente asociado con la alimentación, y requiere hospitalización. Dependiendo de la ubicación de la inflamación y la causa, la cirugía para extirpar un segmento del tejido del páncreas (una pancreatectomía parcial) puede ser un tratamiento para algunos casos de pancreatitis aguda.

Tejido circundante disecado del páncreas

La diabetes mellitus en dos tipos (tipo 1 y 2) es una enfermedad metabólica en la que hay demasiada azúcar en la sangre, ya sea porque el páncreas no produce suficiente insulina (tipo 1) o cuando las células del cuerpo ya no responden a la insulina (tipo 2). Esta es, con mucho, la enfermedad más común del páncreas y afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo. La terapia con medicamentos y el reemplazo de insulina son las formas habituales de tratamiento. La cirugía rara vez está involucrada a menos que un quiste, tumor o daño tisular sea responsable de la pérdida de producción de insulina.

Los tumores y quistes pancreáticos benignos son relativamente comunes, especialmente a medida que las personas envejecen. Cuando los quistes se vuelven grandes o tienen una alta probabilidad de convertirse en cancerosos, la extirpación quirúrgica mediante una pancreatectomía parcial puede ser un tratamiento apropiado.

El cáncer de páncreas es la cuarta causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos y es la razón más común para la pancreatectomía. Alrededor del 95% de los tumores de cáncer de páncreas son un tipo de adenocarcinoma, tumores de estilo glandular que se encuentran en los conductos y en las células acinares del sistema exocrino. En un pequeño porcentaje de casos, el sistema endocrino puede desarrollar tumores neuroendocrinos.

El proceso de diagnóstico que lleva a una pancreatectomía

El diagnóstico de una afección que sugiere una pancreatectomía puede ser complicado. Comienza con la condición del paciente, que generalmente implica dolor considerable, pérdida de peso o ictericia (piel de color amarillo). Estos también son síntomas de otras enfermedades, que es típico de la mayoría de las afecciones del páncreas, lo que hace que sea difícil de diagnosticar en las primeras etapas. Una consideración importante será la salud general del paciente, incluidos los factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes, las afecciones cardiovasculares, los antecedentes familiares, la edad y el estilo de vida (especialmente la dieta).

En un examen físico, el médico intentará aislar la fuente del dolor, por ejemplo, como sensibilidad en el abdomen. Si el médico sospecha una afección pancreática, el seguimiento habitual incluye análisis de sangre (análisis) y escaneo, como ultrasonido, tomografía computarizada de rayos X (TC), resonancia magnética abdominal o un colangiograma. La exploración revelará la ubicación de las lesiones, los quistes y los tumores, que pueden relacionarse con los síntomas originales. Por ejemplo, con quistes o tumores en la cabeza del páncreas, donde puede haber presión u obstrucción del conducto pancreático, la pérdida de peso, la digestión inadecuada de la grasa y la ictericia son síntomas frecuentes.

Quitar incluso una pequeña parte del páncreas es una operación delicada con un trauma considerable. Esto hace que la decisión de realizar una pancreatectomía dependa de las características de la enfermedad, por ejemplo, si el diagnóstico es un adenocarcinoma, que tiende a alojarse en las ductos del páncreas, los procedimientos quirúrgicos son difíciles y tienen menos posibilidades de éxito. Por otro lado, los quistes o tumores bien formados, especialmente en la cola o el cuerpo del páncreas a menudo son un objetivo exitoso.

Tratamiento para afecciones pancreáticas

El tratamiento de enfermedades como la pancreatitis y la diabetes por lo general consiste en una combinación de dieta y medicamentos o reemplazo de insulina. En circunstancias excepcionales, como una lesión o el efecto de un tumor, se trata de una cirugía. Las lesiones físicas, como las de un accidente, y algunos casos de hemorragia interna en el páncreas (hemosuccus pancreaticus) pueden requerir una pancreatectomía. De lo contrario, las condiciones más frecuentes para la pancreatectomía, especialmente una pancreatectomía distal (sección media o posterior) son los quistes y el cáncer de páncreas.

Diferentes maniobras para la disección laparoscópica

Evaluación del riesgo de una pancreatectomía

Cualquier cirugía en un órgano principal conlleva riesgo. Los registros históricos muestran una morbilidad del 50% (complicaciones graves) y una mortalidad del 5%. Estas probabilidades han mejorado en la última década, pero el páncreas es uno de los órganos más difíciles para la cirugía. Por un lado, anida en un área atestada de otros órganos y vasos sanguíneos, particularmente el bazo y la arteria esplénica. Por otro lado, el entrelazado físico del tejido exocrino y endocrino casi invita al daño colateral cuando se opera en uno u otro sistema.

Tradicionalmente, la cirugía pancreática utiliza el método abierto , donde las incisiones grandes le permiten al cirujano retraer la piel y los tejidos para revelar el páncreas. Este enfoque tiene la ventaja de una visión relativamente clara y la facilidad de manejo de los órganos. Sin embargo, las incisiones grandes exponen la cavidad abdominal al aire durante un tiempo considerable, lo que aumenta el riesgo de infección. También implica un considerable trauma tisular que produce más dolor, estancias hospitalarias más prolongadas y un período de recuperación más prolongado.

Como alternativa a la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica accede al páncreas a través de tres o cuatro incisiones de solo unos pocos centímetros de longitud. Mientras que el cirujano debe confiar en una vista de cámara del páncreas, un equipo quirúrgico capacitado puede realizar una pancreatectomía laparoscópica en menos tiempo, con menos pérdida de sangre, menor morbilidad, estancias hospitalarias más cortas y menos muertes que la cirugía abierta. En resumen, puede reducir el riesgo de algunos tipos de pancreatectomía.

Decidir cuándo usar la pancreatectomía laparoscópica

El tratamiento laparoscópico más común y generalmente exitoso para el páncreas es la pancreatectomía distal laparoscópica , o la extirpación de una porción del páncreas de las secciones del cuerpo o la cola. Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia en lesiones benignas, tumores neuroendocrinos o tumores malignos de bajo grado (especialmente tumores quísticos). Es menos efectivo con el adenocarcinoma de páncreas. Hay varias otras afecciones, como daño físico al páncreas causado por el impacto, lesiones potencialmente cancerosas (neoplasias quísticas mucinosas pancreáticas) y trasplantes de páncreas, donde una pancreatectomía laparoscópica puede ser la mejor opción.  

Como se mencionó, todas las operaciones en el páncreas, abiertas o laparoscópicas, son difíciles. En particular, las operaciones en la cola y el cuerpo a menudo implican el bazo y la arteria esplénica. Cuando la porción del páncreas que se extrae contiene un quiste o tumor benigno o cuando el tumor maligno no ha hecho metástasis, es muy conveniente dejar el bazo y sus vasos sanguíneos intactos. En otros casos, especialmente cuando se produjo metástasis, es prudente extirpar el bazo con una esplenectomía laparoscópica o, en este caso, una operación doble: una esplenopancreatectomía.

La operación de pancreatectomía distal laparoscópica

Un procedimiento laparoscópico es un esfuerzo en equipo que involucra a un cirujano y uno o dos asistentes, el operador de la cámara laparoscópica y el anestesiólogo. Como con la mayoría de las cirugías abdominales, la anestesia general es estándar para el procedimiento, como un tubo desde la boca hasta las vías respiratorias (un tubo endotraqueal) conectado a un respirador (ventilador) y un tubo desde la nariz hasta el estómago para evitar las náuseas y los vómitos.

Grapado en todo el cuerpo del páncreas

En preparación para la laparoscopía, el bombeo de gas de dióxido de carbono infla la cavidad abdominal para dar al cirujano más espacio para trabajar. Dependiendo de la preferencia del cirujano, tres o cuatro incisiones (puertos creados con un instrumento quirúrgico llamado trocar) brindan acceso al páncreas para el procedimiento. Una incisión, generalmente la primera, es para la cámara laparoscópica, que proporciona al equipo quirúrgico una vista del páncreas y el área para la cirugía (el campo quirúrgico) en uno o más monitores. La segunda y tercera incisiones son para acceder mediante instrumentos quirúrgicos, y la cuarta incisión, si es que hay una, es algo más grande para permitir que la mano del cirujano guíe la operación y elimine la porción del páncreas involucrada en la pancreatectomía.

Antes de resecar el páncreas (eliminar una porción), la decisión de abandonar o extirpar el bazo debe estar finalizada. El equipo quirúrgico puede comenzar con un plan para conservar (guardar) el bazo en sus vasos sanguíneos, pero ver durante la operación que esto no es posible, por ejemplo, si el cáncer de páncreas se ha diseminado al bazo. El equipo también puede cambiar en este punto a una cirugía abierta si las complicaciones hacen deseable la manipulación directa de los órganos.

Después de tratar con el bazo y los vasos sanguíneos compartidos por el páncreas, el cirujano libera (moviliza) el área del páncreas para la resección. El área de resección está aislada del resto del parénquima (tejido del páncreas), a menudo mediante grapado. Luego se corta el área y se coloca en una bolsa de extracción laparoscópica para que pase por el puerto de incisión más grande.

Tratamiento continuo - Seguimiento

Después de la operación, la mayoría de los pacientes permanecen en el hospital de 3 a 5 días, dependiendo de su estado general y si hay alguna complicación. Una estadía breve en la unidad de cuidados postanestésicos, un tubo intravenoso para hidratación, medicamentos y nutrición, medicamentos para el dolor y posiblemente tubos para el estómago y las incisiones abdominales son típicos para la atención postoperatoria.

Además de los riesgos asociados con la laparoscopía abdominal, como la infección de los sitios portuarios, la pancreatectomía distal laparoscópica conlleva otros riesgos mínimos postoperatorios, que incluyen:

• Fístula: hemorragia interna debido a roturas en las suturas, rotura de tejido o áreas debilitadas de la pared del órgano
• Pérdida de peso - de 10-15 lbs. es común con esta cirugía
• Diabetes: generalmente temporal pero a veces tipo 1 inducido por el procedimiento
• Insuficiencia de enzimas pancreáticas: cuando el páncreas ya no produce suficientes enzimas para la digestión completa de los alimentos. Esto puede requerir un reemplazo enzimático.
• Pérdida de sangre: puede ser necesaria una transfusión si se pierde suficiente sangre durante el procedimiento

Una vez que el paciente se va a casa, hay un período de recuperación, que puede durar de dos a tres semanas. A menudo es necesaria una dieta especial junto con medicamentos para el dolor, cuidado de las incisiones (cambio de vendaje) y actividad limitada.

Debido a que una pancreatectomía distal laparoscópica se realiza generalmente en objetivos bien definidos, con mayor frecuencia tumores benignos o quistes, la tasa de éxito es bastante buena. Aproximadamente, el 19% -25% de los pacientes experimentan complicaciones postoperatorias, con una tasa de reoperación del 3%, en comparación con el 12% de la pancreatectomía abierta. La estadía hospitalaria promedio para pacientes con complicaciones es de 11 días, en comparación con 29 días para el método abierto.

Aunque a medida que avanzan los procedimientos quirúrgicos, la pancreatectomía distal laparoscópica es relativamente nueva; durante la última década, ha demostrado ser segura y efectiva con mucho menos trauma y mejor recuperación que la cirugía abierta. Este procedimiento también es un candidato para la cirugía robótica asistida, que brinda un alto nivel de precisión y eficiencia quirúrgica, cuando el equipo quirúrgico está bien preparado.