Reparación de hernia paraestomal laparoscópica
La hernia parastomal es una complicación común de la formación de estomas. Existen varias opciones de tratamiento quirúrgico, de las cuales la reparación de malla laparoscópica puede ofrecer tiempos de recuperación más cortos y un menor riesgo de recurrencia.
Hernia paraestomal después del conducto ileal
¿Qué es una ostomía o un estoma?
Un estoma (ostomía) es una abertura creada quirúrgicamente en la superficie externa del abdomen, a través de la cual la orina o las heces se pueden desviar a una bolsa externa después de la extirpación de parte del intestino o del sistema urinario. Los estomas pueden ser temporales o permanentes y se nombran según el conducto principal al que están unidos: los estomas que afectan al colon (intestino grueso) se denominan colostomías, mientras que los estomas del íleon (intestino delgado) se denominan ileostomías. Los estomas del sistema urinario, conocidos como urostomías, se forman a partir de una sección del íleon que se ha extraído del resto del intestino, y a la que están unidos los uréteres (tubos que transportan la orina desde los riñones).
¿Por qué ocurre una hernia paraestomal?
La hernia parastomal se produce cuando una debilidad en los músculos de la pared abdominal permite que sobresalga un asa de intestino u otro tejido, dando como resultado un abultamiento o hinchazón alrededor del estoma. Otros síntomas incluyen molestias en el sitio del estoma, distensión abdominal, dolor de espalda, calambres intermitentes, cambios en la función del estoma y un aumento en las fugas debido al mal ajuste de los aparatos estomales. El dolor intenso no es típico y justifica la evaluación médica inmediata.
Contenidamente, se ha argumentado que la hernia es una consecuencia casi inevitable de la formación del estoma, ya que el procedimiento implica la creación de un defecto en la pared abdominal. Las hernias parasomales pueden ocurrir semanas o años después de la cirugía del estoma. Las cifras de incidencia varían ampliamente a lo largo de la literatura, y los estudios de imágenes médicas informan tasas de incidencia más altas que las basadas en la presentación clínica. En general, se acepta que las colostomías conllevan un mayor riesgo de hernia que las ileostomías o las urostomías. Otros factores de riesgo sugeridos incluyen obesidad, edad, formación de estoma de emergencia, aumento de peso postquirúrgico, infección del sitio del estoma y aumento de la presión intraabdominal (debido a tos crónica, levantamiento de pesas, estreñimiento, agrandamiento de la próstata).
Los efectos de la colocación del estoma y la construcción sobre el riesgo de hernia paraestomal actualmente no están claros. Varios estudios han informado que el estoma trephine más grande (apertura) es un factor de riesgo. Otros han dado importancia a la ubicación del estoma, lo que sugiere que la trépano debe pasar a través del músculo recto abdominal para que pueda proporcionar soporte interno al conducto estomal. Existe evidencia que sugiere que el uso profiláctico de malla quirúrgica sintética o biológica para soportar el estoma tréfino puede reducir el riesgo de hernia paraestomal. Los ejercicios posquirúrgicos diseñados para fortalecer los músculos abdominales y el uso de cinturones de soporte durante el trabajo de levantamiento pesado también han informado que reducen la incidencia de la hernia paraestomal.
¿Cuándo se debe considerar la fijación de una hernia paraestomal?
El tratamiento de la hernia paraestomal puede ser conservador o quirúrgico. Muchas hernias parasomales permanecen asintomáticas y no requieren tratamiento. Algunas personas que experimentan incomodidad encuentran que puede aliviarse usando soportes abdominales especialmente diseñados, como cinturones, fajas o ropa interior de apoyo. Donde hay disfunción del estoma, la modificación de los hábitos alimenticios o el uso de un tipo diferente de aparato pueden ayudar. Sin embargo, algunas personas pueden preferir el manejo quirúrgico. Las indicaciones para cirugía electiva incluyen:
- Dolor crónico o malestar
- Cambios en la función del estoma
- Irritación de la piel periestomal
- Fuga de aparato de estoma
- Cuestiones cosméticas
En raras ocasiones, una sección del intestino puede quedar atrapada en la hernia, perforarse, obstruir el paso de los desechos o restringir el suministro de sangre al tejido afectado. Esta es una complicación grave de la hernia paraestomal, que requiere una cirugía urgente.
¿Cuáles son los diferentes tipos de reparación de la hernia paraestomal?
Las tres categorías principales de reparación quirúrgica de la hernia paraestomal son la reparación fascial directa, la reparación de la malla y la reubicación del estoma. Las hernias más pequeñas generalmente se pueden reparar laparoscópicamente, mientras que las hernias más grandes o los casos complejos (por ejemplo, las que involucran adherencias intraabdominales) pueden requerir laparotomía (cirugía abdominal abierta). Las reparaciones laparoscópicas conllevan tasas de infección más bajas y un tiempo de recuperación reducido.
La fascia es una capa de tejido conectivo blando y fibroso que rodea el abdomen y otros músculos. Durante la reparación fascial local, se realiza una incisión en la pared abdominal, los contenidos de la hernia se empujan hacia el abdomen y el defecto fascial se cierra con suturas. Esta forma de reparación se asocia con una alta tasa de recurrencia e infección de la herida, por lo que no se indica comúnmente.
La reubicación del estoma a una nueva posición en el abdomen fue anteriormente el enfoque preferido para el tratamiento de la hernia paraestomal sintomática. Sin embargo, la formación de un nuevo estoma conlleva un alto riesgo de recurrencia en relación con formas más recientes de tratamiento quirúrgico, particularmente si el nuevo estoma está ubicado en el mismo lado del abdomen que el sitio del estoma original.
Las reparaciones de malla utilizan malla quirúrgica para cerrar el defecto o reforzar un cierre suturado. Varias técnicas diferentes pueden ser empleadas. La técnica de onlay consiste en colocar una pieza de malla con una abertura circular central directamente sobre la fascia alrededor del estoma. En la colocación sublay, la malla se encuentra entre la fascia y el tejido muscular. Se puede crear una hendidura en la malla para que pueda abrirse y colocarse alrededor del intestino, o el intestino puede movilizarse por completo de modo que pueda pasar a través de la abertura central. Luego se usan suturas para asegurar la malla al intestino y a la pared abdominal.
En comparación con la colocación de malla onlay, la técnica de sublay conlleva un riesgo reducido de recurrencia y de complicaciones relacionadas con la contaminación, pero se asocia con un mayor riesgo de adherencias y obstrucción intestinal.
Crear una abertura en la malla puede causar debilidad estructural y también complica la colocación laparoscópica. La técnica de Sugarbaker es un método alternativo que utiliza una pieza de malla intacta. La sección del intestino que forma el estoma está lateralizada de manera que se encuentra a lo largo de la pared abdominal. Luego se coloca una gran pieza de malla sobre el estoma, cubriendo el defecto y formando un túnel alrededor del intestino, evitando así que otro tejido ingrese al estoma trépano. Estudios recientes indican que la técnica de Sugarbaker es segura y está asociada con una baja tasa de recurrencia.
Las mallas de PTFE (politetrafluoroetileno) y polipropileno son los tipos más comúnmente usados para reparar la hernia paraestomal. PTFE es más suave y más flexible que la malla de polipropileno, y se asocia con una menor incidencia de adherencias y la erosión intestinal. Sin embargo, tiene poros mucho más pequeños, que podrían albergar bacterias. Por lo tanto, conlleva un mayor riesgo de infección y no se recomienda su uso en un campo infectado, como puede estar presente durante los procedimientos emergentes. También está sujeto a la contracción y no es compatible con el crecimiento de tejido. Los materiales biosintéticos, como los fabricados con colágeno humano o porcino, se utilizan cada vez más en otras formas de reparación de la hernia y ofrecen otra alternativa, pero la falta de datos a largo plazo significa que su impacto sobre la tasa de rehradiación no está claro en la actualidad.
¿Cómo se recupera después de la reparación de la hernia parasomal laparoscópica?
El curso de la recuperación dependerá de varios factores, incluida la salud general y el tipo y la complejidad del procedimiento realizado. La mayoría de las personas pueden esperar ser móviles dentro de las 24 horas de la cirugía y pueden reanudar la mayoría de las actividades normales del día a día en unas pocas semanas. La elevación y el transporte deben evitarse durante varios meses.
El uso de una prenda o cinturón de soporte abdominal se puede recomendar durante la recuperación, y se puede recomendar la fisioterapia o un programa de ejercicios diseñados para fortalecer de manera segura los músculos abdominales para reducir el riesgo de recurrencia.
Puede haber algo de hinchazón y moretones temporales alrededor del estoma, lo que podría afectar el ajuste de los aparatos para el estoma. Las complicaciones posquirúrgicas, como la infección local, son poco frecuentes, pero el cuidado cuidadoso de las heridas es importante y se pueden prescribir antibióticos profilácticos. Con poca frecuencia, algunas personas pueden experimentar dificultad para orinar y es posible que necesiten usar un catéter durante algunos días.
A largo plazo, a menudo se recomienda un período de seguimiento de al menos cinco años, ya que la incidencia de reherniation aumenta con el tiempo.
Recurrencia de hernia paraestomal y pronóstico
La recurrencia es la principal preocupación después de la reparación quirúrgica de la hernia paraestomal. Además de la elección del procedimiento, los factores que se cree que influyen en el riesgo de reherniation son los mismos que los de la hernia paraestomal primaria. En términos generales, la reparación de la malla laparoscópica puede asociarse con menores tasas de recurrencia, y los pasos preventivos, como el control de peso, los ejercicios abdominales y el uso regular de soportes durante el levantamiento de objetos pesados, podrían ayudar a reducir aún más el riesgo. Los materiales biosintéticos pueden ser más efectivos que la malla sintética, pero actualmente faltan estudios a largo plazo.
