Reflujo ácido, obesidad mórbida y cómo afecta la cirugía bariátrica a GERD
El reflujo ácido ocurre cuando los contenidos estomacales se filtran hacia el tubo que conecta la boca con el estómago. Los síntomas comunes incluyen acidez estomacal, un sabor desagradable en la boca y dificultad para tragar. Con menos frecuencia, también se puede observar dolor de garganta, náuseas, tos y aumento de la salivación, y el reflujo frecuente se asocia con un mayor riesgo de caries dentales debido a la erosión ácida.
La mayoría de las personas experimentan episodios ocasionales de reflujo ácido sintomático y generalmente no es motivo de preocupación. Cuando el reflujo ocurre con más frecuencia se clasifica como enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés), y si no se trata puede llevar a complicaciones serias.
¿Qué es la Fisiopatología de la Enfermedad del Reflujo?
El estómago está conectado a la garganta o faringe por el esófago; un tubo largo que entra en la cavidad abdominal a través de una abertura en el diafragma conocida como el hiato. Cada extremo del esófago está rodeado por un anillo de músculo llamado esfínter, que normalmente se contrae pero que se relaja al tragar para permitir el paso de los alimentos al estómago. La función principal del esfínter esofágico superior (su sigla en inglés es UES) es evitar que los alimentos entren en la tráquea, dirigiéndola activamente hacia el esófago durante la deglución. El esfínter esofágico inferior (LES, por sus siglas en inglés) está rodeado por un cabestrillo de fibras musculares diafragmáticas conocido como diafragma crural, que trabaja en conjunto con el LES para formar una válvula unidireccional que impide que el ácido estomacal, la bilis duodenal y los alimentos parcialmente digeridos fluyan hacia el esófago. El esófago se une al estómago en un ángulo agudo, conocido como el ángulo de His, que sirve además para proteger el esófago del reflujo de los contenidos estomacales ácidos.
Además de los breves períodos de relajación provocados por la deglución, el esfínter esofágico inferior también se abre espontáneamente durante períodos prolongados de hasta un minuto, con el fin de permitir que el gas pase del estómago como un eructo. Esta acción se conoce como relajación transitoria de la parte inferior del esófago (TLESR, por sus siglas en inglés) y se cree que se desencadena por la acumulación de gas dentro del estómago, o distensión gástrica, que ocurre con frecuencia después de una comida o ingestión de bebidas carbonatadas. Es muy común que el reflujo ocurra durante episodios de TLESR, los cuales se sabe que aumentan en frecuencia durante el sueño y al acostarse.
En términos simples, la GERD ocurre debido al cierre incompleto del LES o cuando el TLESR ocurre con más frecuencia de lo normal, pero los mecanismos precisos subyacentes a la GERD no se comprenden completamente. Los factores de riesgo conocidos para GERD incluyen el tabaquismo, el embarazo, una dieta alta en grasas y la obesidad. También se cree que los factores genéticos juegan un papel significativo en la patogénesis de la GERD, con un historial familiar de primer grado fuertemente ligado a una mayor susceptibilidad, independientemente de la obesidad.
¿Cómo se relacionan la enfermedad del reflujo y la obesidad?
La relación dosis-respuesta entre obesidad y GERD es bien conocida: el aumento del índice de masa corporal (IMC) se correlaciona estrechamente con un aumento en la prevalencia de GERD. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que la circunferencia de la cintura puede ser un predictor de riesgo más significativo que el IMC. Se sabe que la obesidad central, como lo indica una alta proporción cintura-cadera, aumenta la presión dentro del estómago. Esto apoya la teoría de que la GERD ocurre como resultado de tal presión intragástrica elevada, bajo cuya condición el LES puede ser forzado a abrirse. Algunos autores también han sugerido que la obesidad puede de alguna manera alterar la sensibilidad del esófago, de tal manera que los episodios de reflujo son más propensos a inducir molestias y, por lo tanto, son reportados con mayor frecuencia por los individuos obesos en relación con la población general.
Varias afecciones relacionadas con la obesidad, incluyendo diabetes y hernia de hiato, conllevan un riesgo particular de desarrollar GERD. El deterioro del vaciamiento gástrico, o gastroparesia, es una complicación frecuente de la diabetes. Los niveles persistentemente altos de azúcar en la sangre característicos de la diabetes pueden afectar los nervios del estómago, provocando un retraso en el procesamiento de los contenidos estomacales. La gastroparesis puede llevar a un aumento en el volumen del contenido estomacal y en la secreción de ácido, lo cual puede contribuir a la relación entre la gastroparesis y la GERD.
La hernia de hiato es una afección en la cual el LES se separa del diafragma crural, de tal manera que el LES y la parte superior del estómago pueden sobresalir a través del hiato hacia la cavidad torácica. Las hernias hiato con frecuencia son asintomáticas, pero cuando los síntomas se presentan, con frecuencia son los de GERD. Lo que subyace a este vínculo entre la hernia de hiato y el reflujo aún no se ha establecido. Sin embargo, se sabe que existe una relación entre el tamaño de una hernia de hiato y la presión del LES, con hernias más grandes que resultan en una disminución de la presión del LES. Además, se sabe que la presencia de una hernia de hiato resulta en episodios más frecuentes de TLESR. También se ha sugerido que la GERD en sí misma podría ser una causa de hernia de hiato en algunos casos, con cicatrices de la exposición frecuente al ácido que hace que el esófago se acorte, tirando del estómago hacia arriba a través del hiato. La obesidad es un factor de riesgo importante para la hernia de hiato, y se sabe que existe una correlación específica entre la circunferencia de la cintura y la separación del LES y el diafragma crural.
Complicaciones de la Enfermedad por Reflujo Crónico
La exposición frecuente a contenidos estomacales ácidos puede dañar el revestimiento, o la mucosa, del esófago, causando que se irrite o inflame, algunas veces resultando en la formación de úlceras que pueden sangrar. Esta afección, conocida como esofagitis, puede causar molestias extremas, cicatrices y dificultad para deglutir con dolor.
En algunos individuos, la exposición crónica al ácido puede hacer que la mucosa esofágica proximal al esfínter esofágico se someta a un proceso conocido como metaplasia, en el cual las células normales del revestimiento escamoso se convierten en células columnares de un tipo similar a las que se encuentran en el estómago o el intestino delgado. Esta afección, llamada esófago de Barrett, es típicamente asintomática, pero es de importancia debido a su asociación con un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma; una forma rara de cáncer con una tasa de supervivencia baja.
Los pacientes obesos tienden a tener esofagitis más severa y la obesidad ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para el desarrollo del esófago de Barrett y el adenocarcinoma.
¿Cómo mejoran los procedimientos bariátricos el reflujo?
Las investigaciones sugieren una correlación significativa entre la pérdida de peso y la reducción sintomática de GERD, con resultados de un estudio reciente que indica que la pérdida de peso a través de cambios en el estilo de vida solo, o en conjunto con la cirugía bariátrica, puede llevar a la resolución completa de los síntomas de GERD. Además, debido a que los procedimientos bariátricos implican una modificación del tracto digestivo, también pueden influir directamente en los síntomas de GERD, con diferentes resultados probables, dependiendo del procedimiento específico.
El Bypass Gástrico (RYGB) es un Tratamiento Óptimo para el Reflujo
El bypass gástrico en Roux-en-Y (RYGB, por sus siglas en inglés) está bien establecido como una opción de tratamiento altamente efectiva para la GERD en pacientes obesos y obesos mórbidos y, por lo tanto, es el procedimiento bariátrico más comúnmente seleccionado cuando la GERD es un factor. Más recientemente, varios estudios han indicado que la RYGB es una opción de tratamiento viable para la GERD en pacientes no severamente obesos.
El procedimiento consiste en crear una pequeña bolsa gástrica desde la parte superior del estómago y luego pasar por alto el resto del estómago y parte del tracto digestivo mediante la extracción de una sección del intestino delgado antes de reconectar la bolsa con el resto. La ingesta de alimentos se ve limitada por la bolsa, y la absorción de nutrientes y calorías se reduce por la vía intestinal acortada, lo que facilita la pérdida de peso. La reducción postoperatoria de los niveles circulatorios de la hormona estimulante del hambre grelina también se ha propuesto como un tercer mecanismo para la pérdida de peso después de la cirugía de la RYGB.
Se cree que el procedimiento RYGB tiene un impacto sobre la GERD al reducir la producción total de ácido estomacal y el volumen del contenido estomacal. Otros efectos fisiológicos de la nueva configuración anatómica también pueden estar implicados.
Gastrectomía en Manga (SG) y Posibles Problemas a Largo Plazo con el Reflujo
La gastrectomía en manga se describió originalmente como la primera parte de un interruptor duodenal multietapa o de una operación de bypass gástrico, diseñada para promover la pérdida de peso inicial en individuos con obesidad mórbida para quienes someterse a todo el procedimiento en una sola etapa presentaría un riesgo demasiado alto. Sin embargo, para muchos individuos, la pérdida de peso fue suficiente después del procedimiento de la manga solamente, eliminando la necesidad de una segunda operación.
Normalmente se realiza por vía laparoscópica y consiste en la división vertical del estómago de tal manera que se preserva la ruta original de los alimentos a través del tracto digestivo, pero la mayor parte del estómago se extrae para dejar una bolsa larga y curvada. La técnica requiere la modificación directa de la unión gastro-esofágica, enderezando el ángulo de His y seccionando parcialmente el cabestrillo formado por el diafragma crural, por lo que la presencia del esófago de Barrett se considera una contraindicación.
Los estudios de los efectos a largo plazo de la SG sobre la GERD sugieren un patrón típico que implica el empeoramiento de los síntomas durante el período postoperatorio inmediato, seguido de una reducción de los síntomas a medida que se produce una pérdida de peso significativa. A largo plazo, muchos pacientes reportan recurrencia sintomática de GERD dentro de dos a tres años después de la operación. Las razones de esto no se entienden bien, pero las modificaciones anatómicas en la unión gastroesofágica, la reducción de la capacidad de agitación de la pequeña bolsa gástrica y la presión elevada dentro de la bolsa han sido implicadas. El resultado neto es que la SG es considerada el procedimiento bariátrico menos efectivo para controlar la GERD. También se cree que la pérdida de peso después de la SG es menor de lo que se puede lograr con el RYGB. Sin embargo, la técnica ofrece algunas ventajas sobre otros procedimientos bariátricos, ya que es menos malabsortiva que la RYGB, y evita las complicaciones potenciales asociadas con la colocación de un objeto extraño dentro del cuerpo, como ocurre con el procedimiento de Banda Gástrica.
La Banda Gástrica y el Reflujo
La Banda Gástrica es un sistema ajustable diseñado para facilitar la reducción de la ingesta de alimentos mediante la creación de una pequeña bolsa gástrica. Se diferencia de los otros procedimientos en que el estómago se deja intacto. Durante la cirugía, se coloca un anillo de silicona ajustable alrededor de la parte superior del estómago debajo de la unión gastroesofágica, creando una pequeña bolsa por encima del anillo mientras se deja el resto del estómago intacto por debajo. Una delgada longitud del tubo de silicona se extiende desde el anillo hasta un puerto situado externamente, a través del cual se puede inyectar solución salina. La superficie interior del anillo está formada por una serie de cámaras inflables que se pueden utilizar para controlar el diámetro de la abertura en función de la cantidad de suero salino que se introduzca. Este método permite que el cirujano ajuste el anillo después de la operación en un entorno ambulatorio. De los tres métodos discutidos, la cirugía de Banda Gástrica generalmente resulta en las pérdidas de peso más reducidas, pero es un procedimiento no malabsortivo y reversible.
Un estudio reciente que investiga el impacto de la cirugía de Banda Gástrica sobre la GERD reportó una reducción sintomática en la mayoría de los individuos que se someten a cirugía, independientemente de la pérdida de peso postoperatoria, sugiriendo que la Banda Gástrica es una opción de tratamiento viable para la GERD en los obesos y los obesos mórbidos. Se cree que el anillo de silicona facilita la inversión sintomática de GERD actuando como una válvula de dos vías adicional para aumentar la función LES.
