Cirugía Bariátrica Revisional
Para combatir la obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es un método para poner restricciones físicas a los hábitos alimenticios. Muchos argumentarían que el comportamiento alimenticio debería cambiar, no el tracto digestivo. Bastante razonable en un mundo ideal, pero en realidad - especialmente a lo largo de muchos años - la modificación de la conducta como un enfoque independiente no funciona muy bien. La cirugía bariátrica resiste la prueba del tiempo mucho mejor. Sin embargo, no es perfecto. Como con toda cirugía, hay un potencial de complicaciones y no todos los procedimientos bariátricos logran la pérdida de peso deseada. En situaciones extremadamente raras, la cirugía bariátrica puede necesitar ser deshecha o revisada.
El pensamiento actual es que las operaciones de revisión no funcionan muy bien y por esa razón están reservadas para casos únicos. Como con muchas cosas en cirugía, mucho depende de las circunstancias y las opciones disponibles, algunas de las cuales describiremos a continuación. En cualquier caso, sugiero encarecidamente que los pacientes regresen a su cirujano de origen que realizó su primera operación, ya que cada cirujano individualiza los arreglos digestivos de una manera particular. La única operación de revisión que efectúo regularmente es para pacientes que tienen una banda gástrica laparoscópica fallida. Esos pacientes se pueden beneficiar de que se les quite la banda y luego se conviertan a un bypass gástrico o a una manga gástrica.
¿Por qué a veces falla la cirugía bariátrica?
La cirugía bariátrica fracasa con mayor frecuencia debido a que los pacientes no realizan los cambios necesarios en el estilo de vida y la dieta para que la cirugía proporcione un resultado satisfactorio y duradero. Aunque son la excepción más que la norma, puede haber complicaciones médicas por la cirugía bariátrica original.
Muchas de las complicaciones se relacionan con procedimientos bariátricos específicos. Por ejemplo, la banda gástrica ajustable (BGA) puede tener deslizamiento de la banda, erosión gástrica (donde el tejido estomacal se daña debido a la presión de la banda), dilatación de la bolsa (extensión del estómago detrás de la restricción de la banda) y complicaciones laparoscópicas del puerto (infección). Según los informes, hasta el 70% de las operaciones de banda gástrica tendrán algún tipo de complicación, muchas de las cuales requerirán intervención quirúrgica.
Para las operaciones de gastroplastia vertical con banda (VBG por sus siglas en inglés) y de manga gástrica (GS por sus siglas en inglés), las complicaciones a largo plazo incluyen un empeoramiento del reflujo y estenosis estomacal (un estrechamiento de la nueva conexión entre el estómago y el intestino). Las operaciones de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB, por sus siglas en inglés) se asocian con el "síndrome de evacuación", en el que el contenido de la bolsa gástrica se vacía en los intestinos antes de que los fluidos estomacales la digieran adecuadamente. Esto puede causar náuseas, mareos y diarrea.
Además de las complicaciones de procedimientos específicos, hay algunas complicaciones asociadas con casi cualquier tipo de cirugía del sistema digestivo, incluyendo la obstrucción intestinal. Es un bloqueo intestinal debido al tejido cicatricial que se forma después de cualquier operación. Aunque la cirugía laparoscópica causa menos tejido cicatrizal, siempre es posible una obstrucción que puede requerir hospitalización o incluso una repetición de la operación.
Aunque no es estrictamente una condición médica, la razón más común y obvia del fracaso de la cirugía bariátrica es la pérdida de peso insuficiente, ya sea por no haber perdido suficiente peso desde el principio, o por haber perdido suficiente peso pero luego haberlo recuperado. De acuerdo con los estudios disponibles, los procedimientos comunes más efectivos en términos de pérdida de peso son (en orden): Derivación biliopancreática (BPD por sus siglas en inglés), bypass gástrico en Y de Roux (RYGB por sus siglas en inglés), gastroplastia con banda vertical y luego banda gástrica ajustable (AGB por sus siglas en inglés). Ningún procedimiento puede garantizar una pérdida de peso suficiente para pasar de ser obeso mórbido a tener un peso "normal", especialmente cuando se ha mantenido durante años. Sin embargo, la mayoría de los procedimientos bariátricos tienen un buen historial de pérdida de peso médicamente significativa, pero hay excepciones.
¿Qué opciones están disponibles para revisar un bypass gástrico para la pérdida de peso fallida?
La operación de bypass gástrico (generalmente un bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y) es uno de los procedimientos de pérdida de peso más comunes en muchas partes del mundo, incluyendo los Estados Unidos. El procedimiento crea una pequeña bolsa gástrica en la parte superior del estómago (un enfoque de restricción del volumen de alimentos) y luego une la parte superior del intestino delgado (yeyuno) a la bolsa, evitando el duodeno (enfoque de absorción reducida de alimentos). El bypass es generalmente eficaz para inducir una pérdida de peso considerable, pero en algunos casos, la pérdida de peso es insuficiente o el peso se pierde y luego se recupera. Dado que las opciones de estilo de vida y los cambios positivos son la parte más importante de una operación bariátrica, la revisión de la derivación no es una alternativa habitual.
La selección de un enfoque apropiado entre varias opciones es crítica ya que, en general, la revisión de la derivación gástrica tiene una tasa relativamente alta de complicaciones. Por ejemplo, mientras que la fuga de líquidos gástricos puede ocurrir durante su primera operación, el riesgo es típicamente de alrededor del 1%. En las operaciones de revisión, las fugas pueden ocurrir hasta en un 20% de los casos. Las encuestas también han demostrado que estas revisiones tienen un bajo índice de satisfacción de los pacientes, ya que los procedimientos son a menudo problemáticos y no siempre logran el nivel deseado de pérdida de peso.
Si bien hay muchas variaciones posibles, hay cuatro enfoques técnicos básicos para la revisión de un bypass gástrico que incluyen:
- Revisión endoscópica de la bolsa y la conexión del intestino superior a la bolsa (anastomosis gastro-entérica o gastro-yeyuno). Esto se puede utilizar para alterar el tamaño o la forma de la bolsa gástrica, lo que generalmente significa ajustar la conexión de bypass intestinal.
- Distalización laparoscópica (movimiento, alargamiento o cambio de posición) de la extremidad de derivación (sección de la parte superior del intestino, yeyuno), que puede afectar la velocidad de absorción de los alimentos.
- La banda laparoscópica de la bolsa, agrega una banda gástrica o dispositivo similar alrededor de la bolsa gástrica para restringir su tamaño. Esto es más fácil de hacer que reestructurar la propia bolsa.
- Revisión laparoscópica de la bolsa gástrica, como por ejemplo doblando (plicación), o revisión de la porción de "bastón de caramelo" (retorcimiento) de la extremidad yeyunal.
Ilustrando la importancia de elegir el enfoque de revisión correcto, hay casos en los que la decisión requiere un equipo multidisciplinario que incluya:
- Un dietista para analizar los hábitos alimenticios y la dieta de un paciente para el tipo de revisión
- Un psicólogo para evaluar la capacidad del paciente para responder bien a una revisión quirúrgica
- Un gastroenterólogo y un radiólogo para determinar los detalles de la condición actual del estómago y los intestinos (revisar el tamaño de la bolsa, buscar úlceras u otras anomalías).
- Un endocrinólogo para considerar las repercusiones en la producción de insulina y otras hormonas
- Un cirujano bariátrico para determinar el procedimiento quirúrgico compatible con todas las demás condiciones delineadas por el equipo.
En general, estas revisiones de un bypass gástrico pueden resultar en una caída significativa del IMC (Índice de Masa Corporal), sin embargo, no siempre ocurre una pérdida de peso significativa y es difícil decir si vale la pena realizar una revisión. Varios estudios indican que la pérdida de peso para el bypass gástrico revisional es generalmente menor que para la primera operación (primaria). Para estos procedimientos de revisión, las estancias hospitalarias fueron de alrededor de 6 días. Aunque la muerte es una complicación poco frecuente de las operaciones de revisión, hay una tasa de reoperación de alrededor del 7% y las complicaciones graves (morbilidad) llegan hasta el 20%. Como ya se ha mencionado, la alta tasa de morbilidad es una de las razones por las que estas revisiones no son muy populares entre los pacientes.
Opciones para la revisión de la cirugía bariátrica con banda ajustable laparoscópica
Desde el punto de vista del paciente, a menudo parece que la instalación laparoscópica de una banda gástrica alrededor del estómago es el método más fácil y seguro disponible. Es cierto que un procedimiento de banda gástrica puede realizarse con una estancia hospitalaria muy corta (1 ó 2 días), tiene una tasa de mortalidad (muerte) muy baja de aproximadamente la mitad del uno por ciento (0.05%) y es reversible (la banda puede ser removida). Sin embargo, las bandas de regazo presentan su propio conjunto de complicaciones, que van desde el movimiento (deslizamiento) de la banda, a la erosión (destrucción del tejido) debajo de la banda, hasta el fracaso en la pérdida significativa de peso. En general, la tasa de fracaso de las bandas ajustables es un impresionante 16% a 50% (en los EE.UU.).
Existen dos opciones quirúrgicas principales para la revisión de la banda gástrica: Convertir la banda en bypass gástrico, o sustituir la banda por una manga gástrica. Ambas revisiones requieren una alteración quirúrgica del estómago y de la parte superior del intestino, lo que las hace indispensables irreversibles. Como con toda revisión bariátrica, la decisión de revisar una banda gástrica puede ser compleja, por ejemplo, los pacientes con tendencia a "pastar" (comer pequeñas cantidades frecuentemente) son mejor tratados con operaciones de pérdida de peso que limitan la absorción de alimentos (típicamente en la derivación de secciones de los intestinos). Las personas que tienden a comer grandes cantidades de alimentos (comedores de volumen), pueden ser mejor servidas con restricción gástrica (disminuyendo el tamaño del estómago). A medida que entendemos más acerca de cómo funciona la cirugía bariátrica, nos damos cuenta de que un problema con la banda gástrica es que no controla el hambre, sólo ayuda a controlar las porciones.
Convertir una Banda Gástrica en una Gastrectomía en Manga
La conversión de una gastrectomía laparoscópica en manga (LSG, por sus siglas en inglés), significa la extirpación de la banda gástrica, y luego la resección quirúrgica del estómago - reduciendo el tamaño del estómago a un canal o "manga" alrededor del 15% del volumen del estómago original. Al extirpar la mayor parte del estómago, también se elimina la parte que produce la hormona del hambre (grelina), que reduce temporalmente el apetito. Al igual que la banda, la manga gástrica es otra forma de control alimenticio restrictivo que no cambia el flujo de alimentos a través del tracto intestinal, pero en este caso no es reversible.
La presencia previa de una banda gástrica agrega algunas complicaciones potenciales a la operación de la manga gástrica, y en general, es probable que una manga gástrica revisada tenga más complicaciones que una operación de manga gástrica primaria.
Conversión de una Banda Gástrica a un bypass gástrico
La conversión de una banda gástrica a un bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (RYGB, por sus siglas en inglés), agrega el control del elemento de absorción de alimentos al conectar la parte superior del intestino (yeyuno) a una bolsa gástrica en la parte superior del estómago. En este procedimiento, se retira la banda gástrica y se construye una bolsa gástrica de tejido estomacal. Sin embargo, dado que la banda gástrica también creó una especie de bolsa y restricción en el mismo lugar, existe la posibilidad de complicaciones quirúrgicas causadas por tejido cicatricial, adherencias y otros efectos de la banda. En general, sin embargo, los resultados de un bypass gástrico revisional son buenos para la pérdida de peso a corto y mediano plazo, sin aumento de las complicaciones y sin aumento de la estancia hospitalaria.
Resultados de la cirugía bariátrica revisada
Existe una tendencia en las personas a creer que la cirugía bariátrica es - por sí misma - una solución permanente para la obesidad mórbida. Puede avanzar mucho en la dirección correcta al imponer limitaciones físicas a la ingesta y absorción de alimentos, pero no es necesariamente permanente, no es necesariamente un "arreglo" real, ni es todo lo que hay que hacer para perder y mantener el peso con éxito.
Por un lado, la cirugía bariátrica de cualquier tipo (primaria o revisada) no es una licencia para comer algo, en cualquier momento y en cualquier cantidad. De hecho, debido a las nuevas restricciones físicas en la ingesta de alimentos, se debe prestar mucha atención no sólo a la dieta, sino también a las cantidades, a los hábitos de masticación y al momento de comer. Tampoco significa que debido a que se come menos comida, ser un papá del sofá de repente está bien. El ejercicio sigue siendo tan importante como la dieta para una buena salud. También contribuye a regular la cantidad de alimentos que la gente debe comer para un sistema digestivo revisado.
En este sentido, la cirugía bariátrica de revisión puede cambiar las reglas de la dieta de los pacientes, lo cual puede ser una fuente de confusión. De hecho, estudios recientes parecen mostrar que la cirugía bariátrica revisionista puede tener un efecto negativo en la selección de alimentos, la tolerancia alimenticia, los patrones normales de alimentación y la actividad física. Se especula que el estrés de los procedimientos de revisión, con sus largos períodos de concentración en la alimentación, la digestión y el comportamiento saludable, tiende a provocar conductas "rebeldes" como los atracones, las comidas descontroladas y el pastoreo.
Otro aspecto de la pérdida de peso asociado con la cirugía bariátrica revisionista es un cambio en las expectativas. En general, las personas que necesitan cirugía bariátrica en primer lugar ya se han dado cuenta de que otros métodos para perder peso han fracasado. No es que la incapacidad para controlar la dieta y la actividad física sea inusual, pero cuando la gente recurre a la cirugía, es una señal de haber alcanzado un cierto nivel de desesperación - quizás incluso una emergencia médica. Además, las expectativas son altas. La mayoría de las personas esperan que si se someten a una cirugía bariátrica primaria, su pérdida de peso no sólo será considerable, sino también suficiente para que vuelvan a la "normalidad".
Si esto no sucede, si la pérdida de peso es insuficiente o si hay complicaciones médicas graves, considerar un procedimiento bariátrico revisado es, de alguna manera, un signo de otro fracaso. Esto tiene muchas posibilidades psicológicas y conductuales, la mayoría de las cuales tienden a hacer que la cirugía revisional sea menos efectiva.
Perspectivas de la cirugía bariátrica revisional
Si bien en general, la cirugía bariátrica de revisión hace posible una pérdida de peso significativa continua o adicional, y el nivel de complicaciones es generalmente aceptable aunque más alto, es importante entender que el beneficio (o riesgo) depende en gran medida de la persona (actitud y comportamiento), la forma anterior de cirugía bariátrica y la elección de la cirugía de revisión.
Por ejemplo, para aquellos que tienen problemas con una banda gástrica, la conversión a un bypass gástrico o a una manga gástrica tiene casi el mismo potencial de pérdida de peso que el procedimiento original con banda; sin embargo, técnicamente son operaciones más exigentes con un mayor riesgo de complicaciones. Esto es aún más cierto para la revisión de un bypass gástrico, donde la tasa de complicaciones es lo suficientemente alta como para provocar aversión al riesgo en médicos y pacientes.
El campo de la cirugía bariátrica es relativamente joven, tiene menos de treinta años y se encuentra en un constante estado de desarrollo. Al mismo tiempo, su uso está creciendo. A medida que la obesidad se extienda por todo el mundo y se convierta en una epidemia -como ya ocurre en muchos países desarrollados- habrá más cirugías bariátricas cada año y, en consecuencia, más revisiones de las cirugías bariátricas. Las técnicas para las revisiones están mejorando, al igual que la tecnología y el apoyo para los pacientes que pasan por el proceso de revisión. Aún así, la cirugía bariátrica de revisión es distintiva y sigue siendo responsabilidad de los médicos y los pacientes tomar las decisiones apropiadas sobre la selección de los procedimientos de revisión y el enfoque general de la salud y el estilo de vida que los hará exitosos.
