Osteoartritis y el impacto de la obesidad

La obesidad está fuertemente asociada con la osteoartritis y, en particular, se ha encontrado que existe una relación de dependencia de dosis entre el IMC y el riesgo de desarrollar osteoartritis de las rodillas. Se sabe que la osteoartritis en las articulaciones por lo demás sanas contribuye a la osteoartritis, pero la obesidad también es un factor de riesgo para desarrollar osteoartritis en las articulaciones que no soportan peso, y las investigaciones actuales indican que existe una relación más compleja entre la osteoartritis y la obesidad que la que puede explicarse sólo por el estrés biomecánico.

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¿Qué es la osteoartritis?

La osteoartritis es una afección degenerativa frecuente que afecta las articulaciones y los tejidos circundantes. Se desarrolla gradualmente con el tiempo y ocurre con mayor frecuencia en las caderas, rodillas, columna cervical y lumbosacra, base del dedo gordo del pie y articulaciones pequeñas de las manos, pero puede afectar casi cualquier articulación del cuerpo.

Los huesos de una articulación están unidos por ligamentos que los mantienen en su lugar mientras la articulación está en movimiento. Las superficies de cada hueso son costeoartríticas en una capa de cartílago articular que sirve para distribuir la carga a través de la articulación, proteger las superficies óseas y reducir la fricción. Una capa altamente vascular de hueso, conocida como hueso subcondral, se encuentra directamente debajo del cartílago. La articulación en sí está alojada dentro de una cápsula y la cavidad de la articulación está llena de líquido sinovial generado por una capa de membrana sinovial que recubre la cavidad. El líquido sinovial suministra nutrientes esenciales a la articulación y al cartílago articular avascular, y también funciona como amortiguador.

En términos generales, la osteoartritis se produce como resultado de la degeneración del cartílago articular. A medida que el cartílago se descompone, el hueso subcondral subyacente comienza a engrosarse y los brosteoartritis en un intento de reducir la pérdida de artritis en el cartílago, formando crecimientos óseos llamados osteofitos en los márgenes de la articulación. La membrana sinovial y la cápsula se engrosan, reduciendo el espacio dentro de la articulación, y en las primeras etapas de la condición los cambios patológicos en el líquido sinovial pueden hacer que el cartílago se hinche. Con el tiempo, otros cambios químicos hacen que el cartílago se ablande y pierda elasticidad, eventualmente erosionándose hasta el punto en que el hueso subyacente queda expuesto. Esto causa un traumatismo en el hueso, ejerce presión sobre los ligamentos y puede llevar a la formación de quistes artríticos y osteoartríticos. También se puede presentar daño nervioso y atrofia del músculo circundante.

¿Cuáles son los factores de riesgo para la osteoartritis?

El dolor durante el movimiento y la hinchazón de las articulaciones son síntomas comunes. Los períodos largos de inactividad, como durante el sueño, pueden causar rigidez. Si la cubierta del cartílago está totalmente desgastada, el dolor está presente incluso en reposo. Los síntomas varían con el paciente; algunos pacientes pueden reportar poco dolor o malestar incluso con una degeneración muy obvia de las articulaciones. Los signos y síntomas pueden aparecer esporádicamente. Los pacientes afectados pueden experimentar períodos prolongados de existencia sin dolor. Los síntomas también variarán con la articulación afectada.

La osteoartritis se clasifica en condición primaria o secundaria dependiendo de la detección de una causa subyacente. Con la edad, el cartílago comienza a degenerar y a retener agua. El efecto amortiguador del cartílago se reduce y las articulaciones están expuestas al desgaste. La fricción entre el cartílago y la articulación puede causar inflamación y dolor en las articulaciones. Se restringe el movimiento de la articulación. Algunas veces, la osteoartritis se caracteriza por el crecimiento de espolones óseos alrededor de las articulaciones afectadas. Existe evidencia que sugiere que la osteoartritis primaria es a menudo genética y hereditaria.

La osteoartritis se puede clasificar como secundaria a una causa identificable como traumatismo o deformidad articular congénita, o primaria, cuando no se puede determinar una causa subyacente. El cartílago pierde naturalmente su resistencia como parte del proceso de envejecimiento, y la osteoartritis primaria es más común en las personas mayores de 50 años, y la mayoría de las personas mayores de 70 años muestran signos de osteoartritis en al menos una articulación. Sin embargo, no todos esos individuos serán sintomáticos, y la osteoartritis no es una consecuencia inevitable de la edad.

Los casos de osteoartritis en personas menores de 40 años muestran una preponderancia masculina y son frecuentemente precipitados por lesiones traumáticas en la articulación afectada. Más allá de los 50 años de edad, predominan los casos femeninos, posiblemente como resultado de efectos hormonales.

Se cree que los factores genéticos juegan un papel significativo en la patogénesis de la osteoartritis, y se han identificado varios genes que contribuyen a la susceptibilidad general a la osteoartritis e influyen en manifestaciones específicas de la enfermedad. Los problemas congénitos que afectan directamente a la articulación también son un factor de riesgo conocido, cuya magnitud es difícil de cuantificar, ya que incluso defectos muy sutiles pueden ser suficientes para iniciar la osteoartritis.

La osteoartritis secundaria puede estar asociada con trastornos metabólicos como la diabetes y la enfermedad de Wilson, trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos y enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Lyme y la enfermedad de Perthes. Además, la osteoartritis puede desarrollarse como consecuencia del daño articular causado por otras formas de artritis, sobre todo la artritis reumatoide.

Signos y síntomas de la osteoartritis

El diagnóstico se realiza sobre la base de la presentación clínica y los hallazgos radiográficos, con pruebas de laboratorio realizadas para descartar diagnósticos diferenciales como la enfermedad de Lyme, infección articular o artritis reumatoide, o para investigar una posible causa subyacente de la osteoartritis secundaria.

Externamente, la hinchazón puede ser aparente, y los osteofitos pueden llevar a un agrandamiento visible, particularmente en las articulaciones más pequeñas como las de las manos y los pies. Cuando afectan a las articulaciones distales (más cercanas a la yema del dedo) o interfalángicas (medias) de los dedos, se conocen como nódulos de Heberden y nódulos de Bouchard respectivamente.  Cuando los pies están afectados, se pueden formar juanetes. Las imágenes médicas pueden revelar aumento de la densidad ósea subcondral, formación de quistes subcondrales, osteofitos, derrame y espacio reducido dentro de la articulación.

Si bien es posible tener osteoartritis asintomática, el principal síntoma que se presenta es el dolor articular exacerbado por el uso. El rango de movimiento de la articulación afectada puede restringirse, y la falta prolongada de movimiento durante los períodos de descanso o sueño puede llevar a que se presente rigidez articular o "gelificación" que puede persistir hasta por 30 minutos. El derrame o hinchazón articular también es frecuente, aunque no necesariamente acompañado de dolor o restricción de movimiento, y la osteoartritis es una causa significativa de derrame de la articulación de la rodilla, también conocida como "agua en la rodilla". Algunas personas también experimentan crepitantes, un sonido de chasquido que puede estar acompañado de una sensación de rechinido o crujido cuando la articulación está en movimiento.

Qué articulaciones suelen estar afectadas por la osteoartritis

• Base del pulgar - Se encuentra comúnmente en mujeres posmenopáusicas. Se desconoce la causa exacta; sin embargo, la herencia y una fractura previa pueden llevar a la afección.
• Rodillas - La osteoartritis de las articulaciones de la rodilla es a menudo el resultado de la edad, lesión de ligamentos o fractura. La afección es común en individuos obesos.
• Muñeca - La condición puede desarrollarse con el tiempo por el desgaste que sufren la articulación de la muñeca y el cartílago. Una lesión en la muñeca o el antebrazo también puede causar osteoartritis.
• Hombro - La osteoartritis del hombro generalmente se encuentra en personas mayores de 50 años de edad.
• Cadera - Al igual que con la otra articulación de la cadera que soporta el peso, aquí también la obesidad es una causa. El desgaste de la articulación durante un período de tiempo también puede causar artritis.

Qué pruebas se realizan para el diagnóstico de la osteoartritis

Las radiografías son un posible examen de diagnóstico para esta afección. Las anomalías que aparecen incluyen la pérdida del cartílago que cubre la articulación y los espolones óseos. Los exámenes de sangre se realizan para verificar si hay enfermedades que puedan causar osteoartritis secundaria. Las radiografías también son útiles para excluir otras causas probables y determinar la mejor opción de tratamiento. La resonancia magnética y la tomografía computarizada son otras técnicas de diagnóstico por imágenes que se utilizan.

Algunas veces, se utiliza un procedimiento llamado artrocentesis para excluir la gota y la infección como causas de la afección. Implica la extracción del líquido articular a través de una aguja estéril y el análisis del líquido.

La artroscopia se usa para ver los espacios articulares usando un tubo insertado allí. Permite al médico comprobar si hay cartílago dañado y ligamentos laxos.

El examen físico, la presencia de los ganglios y juanetes de Heberden en los pies, las preguntas sobre la naturaleza y duración de los síntomas pueden ayudar a los médicos a diagnosticar la osteoartritis.

¿Cómo afecta la obesidad a la osteoartritis?

Se sabe que el tejido adiposo, particularmente cuando está localizado en el área abdominal, es metabólicamente activo, produciendo varios factores incluyendo las hormonas leptina, adiponectina y resistencia.  Estos mensajeros químicos pueden mediar los cambios en el crecimiento óseo y la homeostasis del cartílago, y se ha descubierto que la leptina en particular existe en concentraciones elevadas en relación con el plasma sanguíneo dentro del líquido sinovial de las articulaciones de la osteoartritis. Además, las pruebas de laboratorio en modelos de cultivo de células y tejidos han demostrado que la presencia de leptina está asociada con una mayor degradación del cartílago.

Se han observado cambios vasculares en el hueso subcondral en las articulaciones de la osteoartritis y la enfermedad cardiovascular es un factor de riesgo conocido para la osteoartritis. Por lo tanto, se ha planteado la hipótesis de que las restricciones en el suministro de sangre pueden tener un efecto isquémico directo sobre el hueso, y/o un impacto sobre el suministro de nutrientes al cartílago, cualquiera de los cuales podría potencialmente acelerar la tasa de progresión de la osteoartritis. Las enfermedades cardiovasculares y los trastornos metabólicos como la diabetes están fuertemente asociados con la obesidad y se sabe que son factores de riesgo independientes para la osteoartritis, incluso cuando se controla el IMC, lo que sugiere que un conjunto común de factores metabólicos puede estar implicado en la patogénesis de estas afecciones.

Mientras que el desgaste en forma de carga articular estática desempeña un papel en el inicio y la progresión de la osteoartritis, se ha demostrado que algunas formas de ejercicio tienen un efecto protector contra la degeneración del cartílago. Generalmente se considera que el ejercicio tiene un efecto antiinflamatorio, y la carga cíclica de las articulaciones puede influir positivamente en la salud articular mediante la estimulación directa del cartílago articular, que puede inhibir la inflamación y proteger contra la degeneración del cartílago. Las investigaciones indican que un número significativo de individuos obesos con osteoartritis tienen un estilo de vida sedentario, lo que sugiere que la falta de ejercicio regular puede contribuir al desarrollo de la osteoartritis en tales casos, posiblemente como resultado de una mayor susceptibilidad a la inflamación.

Osteoartritis y ejercicio relacionados con la obesidad

¿La cirugía bariátrica puede ayudar a la osteoartritis?

En individuos con sobrepeso y obesos, la pérdida de peso puede reducir simultáneamente el grado de carga estática dañina sobre las articulaciones que soportan peso y aumentar la movilidad general, lo que facilita la participación en el ejercicio regular. Además, los efectos positivos de la pérdida de peso sobre el estado cardiovascular y metabólico pueden reducir la susceptibilidad general a la osteoartritis. Sin embargo, una combinación de obesidad y osteoartritis puede hacer que el ejercicio sea extremadamente difícil, exacerbando los síntomas de la osteoartritis y previniendo la pérdida de peso. En tales casos, la rápida pérdida de peso de cincuenta a cien libras, típicamente facilitada por la cirugía bariátrica, puede proporcionar un medio efectivo para romper ese ciclo, con la pérdida de peso que proporciona alivio inmediato de la carga estática, mientras que simultáneamente mejora la movilidad y la tolerancia al ejercicio, de tal manera que se puede llevar a cabo un programa de ejercicio regular y fisioterapia diseñada para ofrecer mejoras a largo plazo en los síntomas de la osteoartritis.

¿Cuáles son otros tratamientos para la osteoartritis?

El ejercicio regular y las técnicas de fisioterapia con frecuencia son eficaces para controlar la osteoartritis sintomática y, en algunos casos, pueden incluso detener o revertir la osteoartritis de las caderas y las rodillas. Un programa de ejercicios para la osteoartritis debe incluir una combinación de actividades diseñadas para desarrollar un buen estado físico general, fortalecer los músculos y aumentar la flexibilidad. La incorporación de períodos de descanso regulares pero breves en la rutina diaria puede ser beneficiosa, pero sólo en conjunción con el ejercicio y el uso regular. La inmovilización prolongada de una articulación con osteoartritis puede provocar una afección conocida como contractura, en la que los tejidos blandos que rodean la articulación se acortan de forma permanente, dejando la articulación bloqueada en una posición flexionada.

En casos de osteoartritis espinal, de cadera o de rodilla, se puede recomendar evitar los colchones blandos y las sillas profundas que estimulan la mala postura y de las cuales puede ser difícil levantarse, y los dispositivos de asistencia como soportes, soportes para las piernas o calzado amortiguador pueden ayudar a reducir el dolor y aumentar la movilidad. Algunas personas obtienen alivio sintomático de la aplicación directa de una compresa caliente o fría en el área afectada, y la realización de ejercicios en agua tibia también puede aliviar el dolor mientras ayuda a prevenir contracturas.

Si se requiere analgésicos, los medicamentos de venta libre como Tylenol o Advil pueden ser suficientes para controlar el dolor. De lo contrario, se pueden prescribir analgésicos más fuertes, como fármacos antiinflamatorios no esteroides o NSAIDs. Estos medicamentos pueden aliviar el dolor y reducir la inflamación simultáneamente, pero no son adecuados para todas las personas, especialmente para aquellas con antecedentes de asma, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Además, cuando se toman regularmente pueden romper el revestimiento del tracto gastrointestinal, haciéndolo susceptible a la irritación y daño por el ácido estomacal. Su estómago puede ser particularmente sensible a los medicamentos NSAID después de la cirugía bariátrica, por lo tanto, debe asegurarse de discutir estos medicamentos con su médico. Los opiáceos como la codeína son eficaces para aliviar el dolor intenso de la osteoartritis, pero pueden causar efectos secundarios como náuseas, somnolencia y estreñimiento. Los tratamientos tópicos como los que incorporan NSAID o capsaicina (derivados de los chiles) pueden ayudar a controlar los síntomas de la osteoartritis de las manos y las rodillas.

Si los analgésicos son ineficaces o están contraindicados, se puede recomendar un ciclo de inyecciones intraarticulares de corticosteroides. Una sola dosis inyectada directamente en la articulación afectada puede aliviar el dolor, reducir la inflamación y aumentar la flexibilidad durante semanas o incluso meses. Sin embargo, un curso de tratamiento puede limitarse a tres inyecciones por articulación por año debido a preocupaciones sobre el daño del cartílago secundario al tratamiento.

En un número muy pequeño de casos, cuando los métodos de tratamiento conservadores son ineficaces, la cirugía puede ser indicada. Los procedimientos artroscópicos mínimamente invasivos se pueden utilizar para reparar o reemplazar el cartílago dañado y son particularmente efectivos en el tratamiento de desgarros de cartílago. La artroplastia o reemplazo total de la articulación es un procedimiento más invasivo que involucra la remoción de la superficie de la articulación y el reemplazo con una prótesis. La osteomía, en la que se agregan o se extraen pequeñas secciones de hueso de la articulación para reenfocar el peso lejos de la zona más dañada, puede recomendarse para las personas más jóvenes con osteoartritis de rodilla. Si ninguna otra opción quirúrgica es adecuada, entonces se puede sugerir un procedimiento conocido como artrodesis, en el cual la articulación se fusiona en una posición permanente. Mientras que esto puede resultar en una reducción significativa del dolor y una articulación más fuerte, la articulación en sí se inmovilizará.

Anteriormente ha habido algún debate sobre el impacto de la obesidad en la tasa de éxito probable de la cirugía de reemplazo articular, pero estudios recientes han indicado que los procedimientos de artroplastia, como la cirugía de reemplazo total de rodilla, pueden facilitar el aumento de la movilidad en los individuos obesos, promoviendo simultáneamente la pérdida de peso sostenida y la mejoría directa de los síntomas de la osteoartritis.