Los planes de seguros en los que participa el Dr. Belsley están en constante evolución. Desafortunadamente no podemos ofrecer una lista debido a los rápidos cambios en el entorno de la atención médica y de los seguros. El Dr. Belsley participa en muchos planes importantes. Por favor siéntase libre de llamar a nuestra oficina si usted ve cualquier discrepancia con lo que le dice su proveedor de seguro. Por favor, recuerde también que muchos de los planes de seguro requieren una remisión del consultorio de su médico de atención primaria.

Manejando el Seguro Médico

Muchas personas encuentran que tratar con las compañías de seguros de salud es intimidante y ni siquiera están seguras de cómo empezar. Si está pensando en la cirugía bariátrica, considere lo siguiente: Lea su Certificado de Cobertura (COC). Un COC describe su póliza de seguro en detalle, incluyendo lo que cubre y lo que excluye.

Apelar una denegación

Lea y entienda su política

La póliza es un contrato legal, así que entienda sus derechos y responsabilidades. Enumerará los beneficios que la compañía de seguros cubrirá y no cubrirá. Si algo no está claro, pida una aclaración a su agente o compañía de seguros. Si usted está asegurado por una póliza de grupo a través de un empleador, recibirá un certificado de cobertura. El certificado de cobertura enumerará los beneficios y sus derechos y responsabilidades. Saber qué servicios requieren autorización antes de que se obtenga el tratamiento o servicio. Si no se obtiene la autorización previa, lo más probable es que se deniegue la solicitud. Los servicios que comúnmente requieren autorización previa incluyen procedimientos tales como cirugía electiva e IRM.

Qué hacer si se rechaza un reclamo durante el tratamiento

Comuníquese con su compañía de seguros inmediatamente. Tome notas de todas las conversaciones. Incluya el nombre de la persona con la que habla y la fecha y hora de la conversación. Escuche atentamente y tome nota de las respuestas que obtenga. Además, revise su póliza o certificado de cobertura para determinar sus derechos de apelación o queja. Tome nota de los plazos en los que debe apelar una decisión. Asegúrese de no exceder ningún límite de tiempo.

Sea persistente

A veces un simple error puede haber causado una negación. Es posible que se haya introducido un error de facturación o un código incorrecto. Este tipo de error a menudo puede ser resuelto rápidamente. Si, después de su conversación inicial con la compañía, su reclamo es rechazado, sea persistente.

La ley exige a las aseguradoras y a las HMO que proporcionen una explicación escrita de los beneficios (EOB, por sus siglas en inglés), la cual debe incluir una explicación específica de cualquier negación, reducción u otra razón por la que no proporcionen el reembolso total. La EOB también debe incluir un número de teléfono o dirección donde el asegurado pueda obtener información sobre cómo presentar una apelación. Se debe presentar una apelación lo antes posible; no espere porque hay plazos específicos dentro de los cuales se debe presentar una apelación.

Qué Hacer Si una Aseguradora Continúa Negando un Reclamo

Por lo general, primero debe enviar una carta a la compañía solicitando que su reclamo sea reconsiderado, dando razones específicas por las cuales usted cree que el reclamo debe ser hecho. Sea lo más detallado posible, explicando por qué se necesita su procedimiento o medicamento. Haga arreglos con su proveedor médico para que le envíen los registros médicos, radiografías o resultados de laboratorio a la aseguradora para apoyar su posición. Asegúrese de guardar una copia de todo para sus archivos. Su aseguradora debe responder, indicando los siguientes pasos en el proceso.

Conozca sus derechos

Si una aseguradora de salud niega o limita un servicio médico porque se considera experimental, de investigación o no médicamente necesario, usted tiene derecho a apelar la decisión. Solicitar a la aseguradora que realice una apelación interna para reconsiderar su decisión. Si no está de acuerdo con el resultado, comuníquese con el Departamento de Seguros y solicite una apelación externa realizada por un profesional médico no afiliado a la aseguradora. Típicamente, usted debe solicitar una apelación externa dentro de un cierto período de tiempo, tal como 45 días después de la decisión de la aseguradora sobre la apelación interna. El Departamento de Seguros puede revisar su solicitud de apelación externa dentro de un cierto número de días hábiles y, si la solicitud es elegible y completa, asignar un agente de apelación externa para revisar el asunto. Se tomará una decisión. Existen disposiciones que permiten una apelación acelerada si los servicios aún no se han prestado y una demora en la prestación de los mismos representaría una amenaza inminente o grave para la salud del paciente.

Cuestiones concernientes a la Cirugía Bariátrica

Tanto si usted tiene seguro de salud como si opta por pagar con recursos propios , usted necesitará preparar documentación detallada por escrito. La documentación es muy importante y usted debe incluir todo, desde la historia de la dieta hasta las condiciones comórbidas; esta información le será útil. Escriba su historial de pérdida de peso. Retroceda lo más que pueda e incluya dietas y programas de ejercicios. Si es posible, reúna los recibos de las membresías al gimnasio y de los programas de pérdida de peso.

Documente la Evidencia de su Estilo de Vida Saludable

Guarde la documentación en curso acerca de: intentos previos de pérdida de peso incluyendo dietas bajo supervisión médica, los programas de pérdida de peso, y afiliaciones en gimnasios, las condiciones de comorbilidad, los medicamentos actuales, las visitas a profesionales de la salud para las cuestiones relacionadas con la obesidad y cómo la obesidad mórbida afecta a su calidad de vida.

Si la compañía de seguros rechaza su solicitud de la cirugía bariátrica, es posible que pueda apelar dicha decisión. Usted puede comenzar escribiendo una descripción de cómo la obesidad mórbida disminuye su calidad de vida. Asegúrese de incluir detalles tales como dificultad para caminar, socializar o mantener la higiene personal. Esta documentación puede ser útil para su programa bariátrico y para la compañía de seguro sanitaria.