Una hernia ocurre cuando una parte interna del cuerpo empuja hacia un área donde no pertenece. El hiato es una abertura normal en el músculo que separa la cavidad torácica del abdomen, que se mueve hacia arriba y hacia abajo con la respiración. Aunque el hiato es una abertura normal, hay ocasiones en que esta abertura se agranda y el estómago u otros órganos pueden deslizarse dentro del pecho. Esta ocasión de una apertura anormalmente grande del hiato se llama hernia de hiato.

Las hernias paraesofágicas representan solo el 5% de todas las hernias hiatales. Una hernia paraesofágica es un tipo de hernia hiatal donde la unión del estómago y el esófago permanece en su lugar, pero parte del estómago se aprieta en el pecho al lado del esófago.

¿Cuáles son los síntomas de una hernia paraesofágica?

Una gran proporción de pacientes con una hernia paraesofágica son asintomáticos. Esto significa que no tienen ningún síntoma, o que sus quejas son tan menores que es difícil asociar las quejas con el problema fisiológico de la hernia. Los síntomas pueden incluir una incomodidad vaga en la parte superior del estómago o en el pecho inferior conocida como las regiones epigástrica y subesternal, respectivamente.

Los pacientes también pueden quejarse de sentirse muy llenos después de comer de una manera desproporcionada con respecto a la cantidad de alimentos que generalmente causan sensación de plenitud. Las náuseas y los problemas para tragar (disfagia) también pueden ocurrir a partir del vólvulo gástrico. El dolor de una hernia paraesofágica a veces puede ser tan grave que los pacientes pueden pensar que están sufriendo un ataque cardíaco.

Cuando una hernia hiatal es grande, porciones de los intestinos que no sean el estómago pueden ingresar a la cavidad torácica. Estos órganos pueden comprimir el tejido pulmonar que debe ocupar el mismo espacio y ocasionar complicaciones pulmonares. Los problemas pulmonares incluyen neumonía recurrente o infecciones. La compresión crónica puede causar una afección en la que el pulmón no se expande adecuadamente conocido como atelectasia. Si la hernia es grande, a veces puede haber dificultad para respirar o disnea.

Si tengo ERGE ¿significa eso que tengo una hernia paraesofágica?

A menudo, los pacientes con hernia hiatal también tienen acidez estomacal o ERGE. Aunque parece haber un vínculo, una condición no siempre causa la otra y la gravedad de la ERGE no necesariamente significa que haya una hernia. Muchas personas también sufren de enfermedad por reflujo gastroesofágico sin tener una hernia hiatal.

¿Son las hernias paraesofágicas peligrosas?

Aunque las hernias paraesofágicas son menos comunes, son más motivo de preocupación. Debido a que el esófago y parte del estómago permanecen en sus ubicaciones normales, la porción herniada del estómago que se aprieta a través del hiato puede tener una parte de su suministro de sangre ahogada. Esta condición se conoce como encarcelamiento con estrangulación.

Cuando el suministro de sangre se ve comprometido, puede producirse necrosis y perforación; la tasa de mortalidad en esta etapa se aproxima al 50%. La contracción y el retorcimiento crónicos del estómago también pueden causar irritación severa del revestimiento del estómago que da como resultado un sangrado intestinal. El sangrado, aunque infrecuente, se produce por ulceración gástrica, gastritis o erosiones (lesiones de Cameron) dentro de la bolsa de hernia encarcelada.

¿Qué causa una hernia paraesofágica?

La mayoría de las veces, la causa no se conoce. Algunos expertos sospechan que el aumento de la presión en el abdomen debido a la tos, el esfuerzo durante las evacuaciones intestinales, el embarazo y el alumbramiento, o el aumento sustancial de peso puede contribuir al desarrollo de una hernia hiatal. El estrés repetitivo de tragar, así como el asociado con el esfuerzo abdominal y los episodios de vómito, someten a las membranas que hacen que el hiato se desgaste considerablemente, convirtiéndolo en un posible objetivo de la degeneración relacionada con la edad.

Otra posible fuente de estrés en las membranas es la contracción continua del músculo esofágico inducida por el reflujo gastroesofágico y la acidificación de la mucosa. Además de la mayor incidencia en personas mayores de cincuenta años, las hernias hiatales también ocurren con mayor frecuencia en personas con sobrepeso (especialmente mujeres) y fumadores.

Diagnóstico

Una hernia hiatal se puede diagnosticar con un estudio especializado de rayos X que permite la visualización del esófago (deglución de bario) o con endoscopia. Las hernias paraesofágicas se diagnostican mejor con un trago de bario, aunque su presencia suele sugerirse mediante una endoscopia que se realiza de forma rutinaria para los síntomas no relacionados. En casos de hernia paraesofágica que involucra órganos que no sean solo el estómago, se establece un diagnóstico definitivo con CT o MRI.

Una radiografía vertical del tórax puede ser diagnóstica, revelando un nivel de aire-líquido retrocardíaco dentro de una hernia paraesofágica o un estómago intratorácico. La serie Bario-gastrointestinal superior establece el diagnóstico con mayor precisión y ayuda a distinguir el deslizamiento de una hernia paraesofágica.

La endoscopia superior se usa para diagnosticar complicaciones tales como esofagitis erosiva, úlceras, esófago de Barrett y / o tumor. Una hernia hiatal se confirma por endoscopia en vistas retroflexionadas una vez dentro del estómago. Las pruebas preoperatorias por lo general abarcan la manometría esofágica para la evaluación de los trastornos de la motilidad esofágica, la medición del peristaltismo del cuerpo esofágico, así como la medición de la posición del esfínter esofágico inferior, la longitud y las presiones.

Tratamiento quirúrgico

Tradicionalmente, la mayoría de los cirujanos consideraban que todas las hernias paraesofágicas debían corregirse de forma electiva al momento del diagnóstico, independientemente de los síntomas, para prevenir el desarrollo de complicaciones y evitar el riesgo de cirugía de emergencia y una mortalidad muy alta asociada a las hernias paraesofágicas estranguladas. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el tratamiento no operatorio de pacientes asintomáticos podría ser una alternativa razonable.

La reparación quirúrgica de la hernia paraesofágica generalmente se recomienda para pacientes sintomáticos, sin embargo, la estrategia operativa sigue siendo un tema de debate, y no existe una sola técnica que garantice un éxito uniforme a largo plazo. Existen varias controversias con respecto a la reparación laparoscópica / robótica para las hernias hiatales paraesofágicas. Estos incluyen la necesidad de extirpar el saco herniario, la mejor técnica para cerrar el diafragma (qué tipo de malla y si se debe usar malla), el requisito de un procedimiento antirreflujo y la necesidad de realizar una gastropexia (fijar el estómago a el diafragma). La tasa de recurrencia informada para la reparación laparoscópica / robótica varía ampliamente según el uso de estudios de contraste de radiografía postoperatorios secuenciales.

Que esperar

Tradicionalmente, la mayoría de los cirujanos consideraban que todas las hernias paraesofágicas debían corregirse de forma electiva al momento del diagnóstico, independientemente de los síntomas, para prevenir el desarrollo de complicaciones y evitar el riesgo de cirugía de emergencia y una mortalidad muy alta asociada a las hernias paraesofágicas estranguladas. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el tratamiento no operatorio de pacientes asintomáticos podría ser una alternativa razonable.

El Dr. Belsley realiza la reparación de la hernia paraesofágica con una combinación de tecnología laparoscópica y robótica para garantizar la mejor fijación técnica de la malla al defecto diafragmático. El procedimiento antirreflujo está determinado por la necesidad intraoperatoria de desplazar la unión gastroesofágica durante la reducción de la hernia, así como por los estudios preoperatorios. Una malla de aloinjerto generalmente se usa para reforzar la reparación dependiendo del tamaño del defecto. Los pacientes suelen permanecer en el hospital durante uno o dos días y luego regresar a casa con una dieta blanda durante las próximas dos semanas.

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