Cirugía bariátrica y enfermedades cardiovasculares

Existe evidencia significativa que sugiere que la pérdida de peso reduce el riesgo cardiovascular y mejora los resultados cardiovasculares, con la cirugía bariátrica reconocida como la forma más efectiva y duradera de lograr y mantener la pérdida de peso en individuos obesos.

Las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes en las personas de edad avanzada, y las elecciones de estilo de vida que se hacen en una etapa temprana de la vida pueden tener un impacto significativo en la susceptibilidad a la enfermedad años más tarde, con factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física, la hipercolesterolemia y la hipertensión.

¿Qué es la enfermedad cardiovascular?

Enfermedad cardiaca o cardiovascular es el término colectivo para las enfermedades del corazón y del sistema circulatorio, incluyendo apoplejía, enfermedad cardiaca coronaria, enfermedad aórtica y enfermedad arterial periférica. Se cree que la hipertensión (presión arterial alta) y la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) son factores que contribuyen en un número significativo de casos de enfermedad cardiovascular.

Los factores de riesgo no modificables para desarrollar enfermedades cardiovasculares incluyen la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Los hombres son más susceptibles a las enfermedades cardiovasculares en general y también tienden a desarrollar enfermedades cardíacas más temprano en la vida que las mujeres, aunque esta diferencia de género se reduce después de la menopausia, cuando el nivel de riesgo de las mujeres aumenta considerablemente.

Fisiología Cardiovascular

El sistema cardiovascular comprende el corazón, la sangre y los vasos sanguíneos. Sirve para transportar nutrientes, hormonas y oxígeno a los tejidos del cuerpo mientras elimina el dióxido de carbono y otros productos de desecho para su eliminación. También regula la temperatura corporal y el contenido de fluidos celulares, además de proporcionar protección contra los patógenos mediante el transporte de glóbulos blancos y anticuerpos por todo el cuerpo.

El sistema circulatorio incluye las redes circulatorias pulmonares y sistémicas. El sistema circulatorio pulmonar transporta sangre desoxigenada desde el corazón a los pulmones y devuelve la sangre oxigenada al corazón para ser transportada por el resto del cuerpo a través del sistema circulatorio sistémico.

El corazón en sí es un músculo hueco del tamaño de un puño que contiene cuatro cámaras: las aurículas y los ventrículos. Las aurículas son reservorios para los ventrículos, que actúan como bombas para conducir la sangre alrededor del cuerpo. La sangre desoxigenada del sistema circulatorio sistémico es recibida por la aurícula derecha y bombeada al sistema circulatorio pulmonar por el ventrículo derecho. La aurícula izquierda recibe sangre oxigenada de los pulmones para ser bombeada a la circulación sistémica por el ventrículo izquierdo. Una válvula regula el flujo sanguíneo entre la aurícula y el ventrículo en cada caso, con una segunda válvula que controla el flujo sanguíneo a medida que sale del ventrículo hacia el sistema circulatorio pulmonar o sistémico.

Una estructura membranosa de doble capa conocida como pericardio rodea el corazón. Debajo de esto, las paredes del corazón comprenden tres capas distintas: el epicardio, o capa externa, el miocardio muscular, que hace que el corazón bombee, y el endocardio; una capa interna que recubre las aurículas y los ventrículos.

Existen varios tipos de vasos sanguíneos para transportar sangre alrededor del cuerpo. Las arterias transportan la sangre lejos del corazón y tienen paredes musculares gruesas diseñadas para soportar la presión arterial alta y el flujo. Las arteriolas, vasos sanguíneos más estrechos con paredes musculares más delgadas que entregan sangre a los vasos sanguíneos más pequeños, conocidos como capilares, se separan de las arterias. Las paredes capilares son muy delgadas para facilitar el intercambio de oxígeno, agua, nutrientes y productos de desecho entre el sistema circulatorio y los tejidos circundantes. Las pequeñas vénulas extraen la sangre desoxigenada de los capilares para transportarla de vuelta al corazón a través de las venas más grandes. El corazón mismo se abastece de sangre a través de una red de venas y arterias conocidas como los vasos coronarios, llamados así porque rodean el corazón como una corona.

Condiciones Cardiovasculares

Accidente cerebrovascular

Un accidente cerebrovascular ocurre cuando se interrumpe el suministro de sangre desde el corazón hasta el cerebro, lo que potencialmente resulta en daño cerebral. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se clasifican como isquémicos o hemorrágicos.

Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo dentro o cerca del cerebro se rompe. Algunas veces, un área débil o delgada de la pared arterial conocida como aneurisma puede estirarse hasta el punto de romperse por la presión del flujo sanguíneo. Otras causas de accidente cerebrovascular hemorrágico incluyen anormalidades en los vasos sanguíneos y traumatismo craneal. El tratamiento más frecuente es la cirugía craneal urgente.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son más comunes y ocurren cuando un coágulo de sangre bloquea el flujo de sangre a través de una arteria o vena hacia alguna parte del cerebro. Un coágulo de sangre que se origina dentro del corazón u otra parte del cuerpo y viaja a través del sistema circulatorio para bloquear un vaso sanguíneo en otro lugar se conoce como embolia, mientras que un coágulo de sangre que se forma dentro de un vaso sanguíneo, causando que se estreche de tal manera que se restrinja el flujo de sangre se conoce como trombosis. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos generalmente se tratan con fármacos trombolíticos o "anticoagulantes", que deben administrarse dentro de las primeras tres a cinco horas después de la aparición de un accidente cerebrovascular para ser eficaces.

Los efectos a largo plazo de un accidente cerebrovascular dependen del área del cerebro afectada, del tiempo durante el cual se restringió el flujo sanguíneo y de la eficacia de cualquier tratamiento administrado. Un accidente isquémico transitorio (AIT) o mini-apoplejía, que involucra sólo una interrupción temporal en el suministro de sangre, no causa daño permanente significativo y los síntomas frecuentemente se resuelven en 24 horas. Un accidente cerebrovascular hemorrágico tiene muchas más probabilidades de ser mortal que un accidente cerebrovascular isquémico, pero ambas formas pueden causar discapacidad grave a largo plazo.

Enfermedad de las arterias coronarias

La enfermedad de las arterias coronarias (CAD, por sus siglas en inglés) ocurre cuando las arterias coronarias se estrechan, restringiendo potencialmente el suministro de sangre al corazón. Esto ocurre con mayor frecuencia debido a la aterosclerosis, una afección crónica causada por la acumulación de sustancias grasas como el colesterol dentro de las paredes de los vasos sanguíneos. Cuando se forman estos parches o placas, se desencadena una respuesta inflamatoria que hace que el vaso afectado se estreche, aumentando así la presión arterial y restringiendo el flujo sanguíneo. La aterosclerosis también puede ser una causa subyacente de accidente cerebrovascular isquémico, ya que secciones de placa grasa pueden desprenderse para crear una embolia.

La obstrucción completa de una arteria coronaria ocasiona infarto de miocardio o trombosis coronaria, más comúnmente conocida como ataque cardíaco. Si el flujo sanguíneo a través de la arteria no se restaura rápidamente, la sección afectada del músculo cardíaco se daña permanentemente a medida que las células en esa área comienzan a morir, para ser reemplazadas por tejido cicatricial. Una vez dañado de esta manera, el corazón funciona menos eficientemente, y puede producirse una arritmia, en la cual el corazón late demasiado rápido o lento, o irregularmente, llevando a un mayor riesgo de paro cardíaco. Otras complicaciones del ataque cardíaco incluyen la ruptura cardíaca, en la que los músculos o las paredes del corazón se separan después de sufrir un daño extenso, la insuficiencia cardíaca, en la que el corazón pierde su capacidad de bombear sangre de manera efectiva, y el shock cardiogénico, en la que el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para mantener los tejidos y órganos adecuadamente abastecidos con sangre y oxígeno.

Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (PAD, por sus siglas en inglés), también conocida como enfermedad vascular periférica, es un estrechamiento de una o más de las arterias que suministran sangre a los músculos de las piernas, generalmente como resultado de la aterosclerosis. Aunque no es tan grave como el accidente cerebrovascular o la cardiopatía coronaria, la arteriopatía periférica es una afección progresiva que, si no se trata, puede llevar finalmente a la muerte del tejido de la parte inferior de la pierna, lo que puede requerir una amputación.

Enfermedad aórtica

La aorta es la arteria más grande del cuerpo, responsable de transportar la sangre oxigenada fuera del corazón. Pasa a través del tórax y el abdomen, ramificándose en una red de arterias más pequeñas y otros vasos sanguíneos que forman el sistema circulatorio sistémico. Existen varias formas de enfermedad aórtica, incluyendo la valvulopatía aórtica, la disección aórtica y el aneurisma aórtico, del cual este último es el más común.

Los aneurismas aórticos pueden ocurrir en cualquier parte de la aorta, pero se localizan con mayor frecuencia dentro del abdomen y rara vez son sintomáticos, aunque algunos individuos reportan dolor abdominal o de espalda a medida que el aneurisma se agranda. Si se produce una ruptura, el dolor puede ser agudo y el pronóstico es relativamente malo.

Las paredes aórticas son particularmente propensas a la aterosclerosis, y se sabe que la hipertensión aumenta el riesgo de ruptura del aneurisma, pero estos factores por sí solos no explican completamente la patogénesis de la afección y la genética, los factores autoinmunes, la infección y el trauma se han identificado como factores que posiblemente contribuyen a la formación del defecto arterial inicial. Fumar también es un factor de riesgo significativo para los aneurismas aórticos abdominales.

Obesidad y enfermedades cardiovasculares

La obesidad es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares, con la obesidad central particularmente implicada. Se cree que el exceso de peso afecta al corazón y al sistema circulatorio a través de una variedad de mecanismos, y la enfermedad cardiovascular en presencia de obesidad puede presentar desafíos adicionales en términos de evaluación y diagnóstico clínico.

El volumen de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo en un solo latido es conocido como volumen sistólico, mientras que el gasto cardiaco es el volumen total de sangre bombeada por el corazón por minuto. Soportar un exceso de peso corporal crea una mayor demanda metabólica, de tal manera que la carga de trabajo cardíaca para cualquier actividad física aumenta en relación con la masa adiposa total, y por tanto los individuos obesos muestran un mayor volumen sanguíneo total, de volumen sistólico y de gasto cardíaco en relación con los no obesos. Esto puede ser parcialmente explicado por el hecho de que el tejido adiposo es vascular, siendo suministrado de sangre y oxígeno por una red de capilares. Como la frecuencia cardíaca aumenta generalmente muy poco en relación a la masa corporal, se piensa que el aumento del gasto cardíaco es en gran parte atribuible a un aumento en el volumen sistólico. Un volumen sistólico elevado puede estirar las paredes del ventrículo, haciendo que el músculo cardíaco se contraiga con mayor fuerza. Con el tiempo esto puede conducir a aumento de la masa miocárdica, con un engrosamiento de las paredes de la cámara y con pérdida de elasticidad, lo que resulta en una enfermedad conocida como hipertrofia ventricular izquierda (LVH).

La hipertrofia ventricular izquierda (LVH) es un indicador poderoso de la enfermedad cardiovascular preclínica, y se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La LVH es también un factor de riesgo para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, una afección en la que se ve afectada la capacidad del ventrículo izquierdo para contraerse y bombear sangre. También puede producirse la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, en la que el ventrículo izquierdo no se llena adecuadamente entre las contracciones, con los niveles de presión sistólica ventricular izquierda y un deterioro funcional diastólico tendiendo a aumentar con mayores duraciones de la obesidad.

Las personas obesas normalmente muestran una sensibilidad reducida a la hormona insulina, que desempeña un papel clave en el control de los niveles de glucosa en la sangre. La resistencia a la insulina suele ser un precursor de la diabetes tipo 2 y está fuertemente asociada con otras enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de ovarios poliquísticos. También es un factor de riesgo conocido para la enfermedad cardiovascular y existe cierta evidencia que sugiere que la resistencia a la insulina puede contribuir al desarrollo de la LVH , aunque los mecanismos subyacentes a esta relación siguen sin estar claros. Varios estudios han observado aumentos progresivos en la masa del ventrículo izquierdo con el empeoramiento de la tolerancia a la glucosa y se ha planteado la hipótesis de que los niveles elevados de insulina presentes como resultado de la resistencia a la insulina pueden promover el crecimiento excesivo del tejido del miocardio. También existen evidencias que sugieren que el grado inicial de resistencia a la insulina puede ser más predictivo acerca de los beneficios cardiovasculares de la cirugía bariátrica que el BMI prequirúrgico o la pérdida de peso postquirúrgica.

El colesterol alto o hipercolesterolemia es muy común en los individuos obesos y se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular debido a la función del colesterol LDL circulante en la patogénesis de la aterosclerosis. La obesidad también puede llevar a la acumulación de almohadillas de grasa alrededor de los órganos, incluyendo el corazón, causando disfunción a través de la compresión mecánica o a través de la secreción de varios factores que actúan localmente sobre las células del órgano. La grasa también puede acumularse en el tejido no adiposo, causando daño o muerte celular; un síndrome metabólico conocido como lipotoxicidad, que se cree está implicado en la patogénesis de la enfermedad del miocardio, o cardiomiopatía.

La hipertensión o la presión arterial alta es otra condición fuertemente asociada con el sobrepeso y la obesidad que conlleva un riesgo adicional de enfermedad cardiovascular. Existe una relación directa entre la presión arterial elevada y el aumento del índice de masa corporal, con la presencia de obesidad central que indica una especial susceptibilidad a la hipertensión. También existe una relación directa entre la duración y el nivel de la presión arterial elevada y la presencia de LVH. La hipertensión puede acelerar la progresión de la aterosclerosis y también está fuertemente asociada con el desarrollo de arritmias cardíacas.

La paradoja de la obesidad

Algunos estudios han encontrado que, para ciertas afecciones como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad arterial periférica, los individuos obesos presentan tasas de supervivencia superiores y tienen resultados menos adversos en comparación con no obesos. Aunque las razones para esto no se entienden completamente, varias explicaciones son posibles. Una hipótesis es que el desgaste severo que puede acompañar a problemas cardíacos crónicos, conocidas como caquexia cardiaca, podría haber causado la pérdida de peso en la mayoría de los enfermos más graves y por lo tanto en los sujetos de riesgo durante el curso de los estudios. También se ha sugerido que los individuos obesos pueden recibir un tratamiento intensivo particularmente para las enfermedades cardiovasculares.

En el caso de la cardiopatía coronaria, la relación paradójica no está presente cuando se utiliza la circunferencia de la cintura en lugar del IMC como medida de la obesidad, lo que sugiere que la presencia de la obesidad en el tronco central puede ser más predictiva del resultado cardiovascular que la masa corporal elevada. En otros estudios, se ha observado que sólo los individuos con sobrepeso y moderadamente obesos parecen experimentar mejores resultados, y que los individuos con obesidad grave siguen presentando el mayor riesgo de mortalidad.

¿Cómo ayuda la pérdida de peso a las enfermedades cardiovasculares?

Se ha demostrado que la pérdida de peso posbariátrica produce una disminución en los niveles de consumo de oxígeno y en el gasto cardíaco proporcional a la cantidad de peso perdido, con un descenso en el volumen del accidente cerebrovascular a medida que disminuye el volumen sanguíneo y cardíaco. Aunque no se han observado reducciones significativas en el diámetro auricular y ventricular izquierdo, existen pruebas que sugieren que la regresión de la LVH puede ocurrir en individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, lo cual es de particular importancia, ya que la regresión de la LVH se asocia con una reducción en el riesgo cardiovascular futuro. Cuando ocurre la regresión posquirúrgica de la LVH, parece ser independiente de las mejorías en la presión arterial, lo que sugiere que las consecuencias metabólicas de la obesidad pueden tener mayor influencia sobre la masa ventricular izquierda que la hemodinámica.

Para los individuos gravemente obesos con enfermedad cardiovascular existente, la cirugía bariátrica se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, incluso en aquellos con antecedentes de eventos cardiovasculares mayores. Los procedimientos bariátricos suelen tener un efecto beneficioso sobre otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la obesidad, como la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensión y la hipercolesterolemia, y la pérdida de peso posbariátrica también pueden facilitar la participación en el ejercicio regular, lo que contribuye a reducir el riesgo cardiovascular.

Glosario

Tasa de metabolismo basal (BMR)

El azúcar en la sangre

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