Incontinencia en el marco de la obesidad mórbida
La incontinencia es una condición relativamente común, particularmente en individuos obesos. Definida como el paso involuntario de orina o heces, la incontinencia rara vez se asocia con una patología subyacente grave, pero puede tener un impacto profundamente negativo en la calidad de vida, limitando las actividades diarias y afectando el bienestar psicológico, la interacción social y las relaciones interpersonales.
La incontinencia se puede tratar con la pérdida de peso
Incontinencia urinaria
La orina se forma a partir de agua mezclada con material de desecho filtrado de la sangre por los riñones. Pasa de los riñones a la vejiga a través de tubos conocidos como uréteres. La vejiga en sí es un saco elástico y muscular situado en la cavidad pélvica, directamente detrás del hueso púbico, apoyado por el suelo pélvico. En el punto más bajo de la vejiga, un tubo llamado uretra permite que la orina salga del cuerpo. La uretra se mantiene cerrada por dos juegos de fibras musculares envueltas alrededor de ella para formar válvulas o esfínteres. El esfínter interno está controlado por el sistema nervioso autónomo, mientras que el esfínter externo está bajo control voluntario. El músculo detrusor liso de la pared de la vejiga también está bajo control autónomo. A medida que la vejiga se llena y se expande, las señales nerviosas le indican al músculo detrusor que se contraiga, mientras que simultáneamente relaja el piso pélvico y el esfínter interno de la uretra. En circunstancias normales, el impulso de orinar se produce cuando la vejiga sólo está medio llena y el esfínter externo permanece cerrado hasta que se inicia el paso voluntario de la orina. Cualquier interrupción de esta serie de acontecimientos puede provocar incontinencia urinaria.
Las dos formas más comunes de incontinencia urinaria son la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia de urgencia. En el primero, los músculos debilitados del esfínter y/o del suelo pélvico no logran impedir que la uretra se abra involuntariamente durante situaciones en las que el abdomen está bajo presión, como al toser, reír, estornudar, levantar objetos pesados o durante el ejercicio. Esta forma de incontinencia es más común en las mujeres, ya que los cambios hormonales asociados con el embarazo y la menopausia pueden afectar el tono muscular, y el parto y algunos procedimientos ginecológicos pueden provocar debilidad o daños en el suelo pélvico.
Incontinencia urinaria de urgencia
La incontinencia urinaria de urgencia se caracteriza por la fuga de orina precipitada por una repentina e intensa necesidad de orinar, que a menudo ocurre sólo unos segundos antes de la liberación de orina, lo que permite un tiempo insuficiente para llegar al baño. Los casos temporales de incontinencia urinaria de urgencia pueden ser causados por infecciones del tracto urinario o por el consumo de diuréticos o estimulantes de la vejiga como alcohol, cafeína y ciertos medicamentos recetados para afecciones como hipertensión, enfermedad renal e insuficiencia cardíaca. Algunos sedantes y relajantes musculares también pueden contribuir a los episodios de incontinencia urinaria de urgencia temporal. La incontinencia urinaria de urgencia permanente es más común en las personas de edad avanzada y con frecuencia se asocia con el síndrome de vejiga hiperactiva; una afección en la que se estimula al músculo detrusor para que se contraiga antes de que la vejiga se llene. Esto crea un estado de alta presión sostenida dentro de la vejiga, lo que lleva a un aumento de la urgencia, la frecuencia y la eventual fuga de orina. La hiperactividad de los detrusores afecta a hombres y mujeres por igual y puede estar asociada con afecciones neurológicas como la enfermedad de Parkinson, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple o neuropatía diabética.
Otras causas de la incontinencia urinaria de urgencia incluyen el síndrome del intestino irritable, la demencia, el accidente cerebrovascular, el cáncer de vejiga y los cálculos en la vejiga, y en los hombres la afección puede ser un síntoma de agrandamiento de la próstata. Sin embargo, también es frecuente la incontinencia urinaria idiopática de urgencia, en la que no se puede identificar una causa obvia.
Incontinencia por rebosamiento
Con menos frecuencia, se puede presentar incontinencia por rebosamiento. Se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina de una vejiga demasiado llena en ausencia de contracción del detrusor, la incontinencia por rebosamiento a menudo ocurre sin un impulso precipitado de orinar y puede ser causada por debilidad del detrusor, afecciones neurológicas u obstrucciones de la uretra. También es posible experimentar múltiples formas de incontinencia simultáneamente, con el término incontinencia mixta utilizado para describir una combinación de incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia de urgencia.
Incontinencia fecal
En condiciones normales, el material de desecho de los alimentos digeridos (heces o excrementos) pasa a través del colon hacia el recto, donde se almacena antes de ser expulsado por el ano durante la defecación. Al igual que con la vejiga, el ano se mantiene en una posición cerrada por un esfínter interno controlado por el sistema nervioso autónomo y un esfínter externo bajo control voluntario. A medida que el recto se llena, sus paredes se expanden, estimulando los nervios que desencadenan la necesidad de defecar. Si se permite la defecación, las paredes musculares del recto se contraen mientras que los esfínteres anales se relajan para permitir que la materia fecal salga del cuerpo. Si no es conveniente visitar el baño, entonces el vaciado intestinal puede retrasarse manteniendo voluntariamente cerrado el esfínter externo. Esto provoca que la materia fecal pase de nuevo al colon, de tal manera que la necesidad de defecar disminuye temporalmente. Al igual que con la UI, la debilidad del esfínter y la interrupción de la función nerviosa pueden ocasionar incontinencia fecal (incontinencia fecal), y el parto es un factor de riesgo significativo para desarrollar la afección. La edad, las afecciones neurológicas, la enfermedad intestinal inflamatoria, el daño a la columna vertebral, las hemorroides y la cirugía anal previa también son factores de riesgo conocidos para la incontinencia fecal.
La diarrea puede causar incontinencia fecal, particularmente en presencia de debilidad del suelo pélvico o del esfínter, ya que las heces líquidas o sueltas tienden a llenar el recto más rápidamente que las heces sólidas y son mucho más difíciles de retener. Por el contrario, las heces grandes y duras producidas como resultado del estreñimiento pueden causar daño a los músculos del esfínter.
Incontinencia y obesidad
La obesidad es un factor de riesgo conocido para la incontinencia urinaria, con susceptibilidad y gravedad de los síntomas estrechamente relacionados con el índice de masa corporal. Los mecanismos subyacentes a esta relación aún no se han establecido completamente, pero se cree que la fuerte correlación entre el índice de masa corporal y la presión intraabdominal es un factor significativo en el desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia de urgencia. También se sabe que los individuos obesos exhiben velocidades de conducción nerviosa reducidas, lo que puede afectar el tiempo que tardan en transmitirse las señales nerviosas que controlan la función de la vejiga, lo que puede desempeñar un papel en la incontinencia por rebosamiento.
La diabetes, otra afección frecuentemente asociada con la obesidad, también es un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria, especialmente en personas insulinodependientes. La causa de esto se desconoce actualmente, pero se entiende que la diabetes tiene un impacto sobre la producción de orina y la sensibilidad nerviosa: Los niveles elevados de glucosa en sangre observados con una diabetes mal controlada pueden llevar a un aumento de la sed y de la producción de orina a medida que el cuerpo intenta deshacerse de la glucosa no deseada a través de la excreción urinaria, mientras que el daño nervioso asociado con la neuropatía diabética puede afectar a la sensación de la vejiga y a la actividad del detrusor. El estreñimiento también es una complicación frecuente de la diabetes y puede dificultar el vaciado completo de la vejiga, lo que puede provocar incontinencia por rebosamiento.
Si bien el aumento de la presión intraabdominal y las anomalías en la conducción nerviosa han estado implicadas en la patogénesis de la incontinencia fecal relacionada con la obesidad, los estudios también han observado alteraciones en la consistencia de las heces en individuos obesos con incontinencia fecal, y un índice de masa corporal elevado se ha relacionado con los síntomas gastrointestinales superiores y la diarrea. Por lo tanto, es posible que haya otros problemas digestivos involucrados y la modificación de la dieta puede ser una intervención efectiva para algunas personas. Ciertos fármacos utilizados como tratamiento médico para la pérdida de peso incluyen la incontinencia fecal como un efecto secundario conocido; su acción sobre la absorción de grasa puede llevar a una alteración de la consistencia de las heces y de los hábitos intestinales en un número significativo de casos.
Los individuos obesos a menudo experimentan movilidad reducida, y esto puede contribuir a episodios de lo que se conoce como incontinencia funcional, en los que se produce una fuga de orina o heces debido a la dificultad de acceder a las instalaciones sanitarias con la suficiente rapidez.
Diagnóstico
El diagnóstico de la incontinencia se puede realizar sólo a través de una entrevista clínica, pero suede ser necesario realizar pruebas y exámenes para investigar las causas subyacentes. En casos de incontinencia urinaria, se pueden llevar a cabo exámenes urodinámicos para evaluar la función de la vejiga y la uretra. Éstos generalmente implican la inserción de un catéter en la uretra para medir la presión de la vejiga y la orina residual, además de las pruebas de presión interabdominal y la medición del flujo y la presión de la orina. También se pueden analizar muestras de orina para descartar infección de la vejiga o enfermedad renal. En casos de incontinencia fecal, se puede utilizar un dispositivo llamado manómetro para evaluar la función del esfínter y del nervio rectal y muscular. También se pueden recomendar estudios endoscópicos, radiográficos o de ultrasonido rectal.
Cirugía Bariátrica
Cuando la obesidad es un factor, la pérdida de peso significativa, ya sea lograda a través de la modificación del estilo de vida o de la cirugía, puede con frecuencia llevar a una reducción marcada de los episodios de incontinencia urinaria, con varios estudios que informan la resolución completa de los síntomas de la incontinencia urinaria en individuos con obesidad mórbida que perdieron peso después de los procedimientos bariátricos. La pérdida de peso también es importante en el control de la diabetes; alcanzar y mantener un peso saludable puede llevar a la resolución completa de la diabetes tipo 2 en algunos casos.
Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones sobre el impacto de la cirugía bariátrica sobre la incontinencia fecal han sido limitadas, centrándose predominantemente en los procedimientos de bypass gástrico Roux-en-Y en pacientes femeninas. Además, el hecho de que muchas personas no estén dispuestas a hablar de la incontinencia fecal debido a la vergüenza dificulta la recopilación de datos precisos sobre el tema. Teniendo en cuenta estas consideraciones, el equilibrio de las pruebas actualmente sugiere que los síntomas de la incontinencia fecal tienden a mejorar en el postoperatorio. Sin embargo, algunos estudios han reportado un empeoramiento de los síntomas después de la cirugía bariátrica, y los procedimientos malabsorbentes en particular pueden llevar a un aumento en la diarrea en algunos individuos. Los cambios anatómicos en el tracto gastrointestinal y la modificación dietética postoperatoria pueden contribuir a la alteración de los hábitos intestinales, lo cual puede explicar algunos de estos efectos.
Otros Tratamientos
El tratamiento depende de la causa subyacente de la incontinencia. En los casos de incontinencia fecal asociada con diarrea o estreñimiento, puede ser posible controlar los síntomas mediante la modificación de la dieta. Por ejemplo, cuando las heces blandas son un factor, se puede aconsejar reducir el consumo de grasa y fibra insoluble. Las personas con incontinencia urinaria pueden obtener un alivio sintomático de la reducción del consumo de cafeína y un control cuidadoso de la ingesta de líquidos.
Cuando la incontinencia se desarrolla como resultado de la debilidad del suelo pélvico, especialmente después del parto o de una cirugía de próstata, los ejercicios del suelo pélvico pueden ser un tratamiento eficaz tanto para la incontinencia fecal como para la incontinencia urinaria. A menudo denominados ejercicios de Kegel, estas técnicas se basan en la contracción repetida y regular de los músculos del suelo pélvico para restaurar el tono y la fuerza muscular. Aunque los ejercicios en sí son discretos y sencillos de realizar, algunas personas pueden tener dificultades para identificar los músculos correctos para contraerse y, por lo tanto, es importante buscar la orientación inicial de un médico debidamente cualificado.
Cuando las técnicas más conservadoras no son efectivas, hay varios medicamentos disponibles para tratar la incontinencia fecal y la incontinencia urinaria. Los fármacos antimuscarínicos y antidepresivos pueden ser eficaces en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y la incontinencia urinaria de esfuerzo, respectivamente, pero ambos conllevan numerosos efectos secundarios, especialmente en personas de edad avanzada, por lo que no siempre son adecuados. Para la incontinencia fecal, se pueden prescribir laxantes a granel o fármacos antidiarreicos como la loperamida para tratar los problemas de estreñimiento o diarrea y para establecer patrones regulares de evacuación intestinal. Éstos se consideran típicamente seguros para el uso prolongado.
En las personas que no pueden contraer manualmente los músculos del suelo pélvico debido a un daño nervioso, la estimulación eléctrica del suelo pélvico puede ser beneficiosa. También conocida como estimulación del nervio sacro o neuromodulación, la técnica consiste en estimular eléctricamente los músculos para que se contraigan mediante electrodos temporales o implantables.
Por lo general, la cirugía se considera sólo cuando se han explorado todas las demás opciones de tratamiento. En las personas obesas, cuando la pérdida de peso no da como resultado la resolución de los síntomas de la incontinencia, todavía puede ser significativa para simplificar y reducir los riesgos asociados con los tratamientos quirúrgicos para la incontinencia.
El procedimiento más común para la incontinencia fecal es la esfinteroplastia, en la cual los defectos musculares del esfínter se reparan extirpando la sección afectada antes de coser los bordes del músculo restante. Con menos frecuencia, se puede utilizar tejido muscular de la nalga o del muslo para crear un músculo del esfínter artificial. También se dispone de esfínteres totalmente artificiales y de agentes inyectables de aumento y fortalecimiento. En caso de que otros procedimientos quirúrgicos fracasen, se puede recomendar una colostomía.
Para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, los procedimientos con cabestrillo o cinta adhesiva en los que se coloca un material de malla sintética debajo de la uretra para brindar soporte adicional y agregar fuerza al piso pélvico se encuentran entre los más comunes. Los catéteres, los esfínteres artificiales y los agentes de abultamiento también se pueden utilizar en el tratamiento de la incontinencia urinaria, y un procedimiento de desviación urinaria, en el que el flujo de orina desde los uréteres se redirige quirúrgicamente a una bolsa fuera del cuerpo, se puede llevar a cabo en casos de incontinencia urinaria de urgencia que de otra manera serían intratables.
