Impacto hormonal teórico de la cirugía de gastrectomía laparoscópica en manga
La gastrectomía laparoscópica en manga es un procedimiento bariátrico relativamente nuevo, introducido por primera vez como técnica aislada a principios de la década de 1990. Desde entonces ha ganado popularidad como resultado de su seguridad y bajo índice de complicaciones, lo que lo hats particularmente adecuado para los individuos con obesidad más severa y otras poblaciones de alto riesgo. Clasificada como un procedimiento restrictivo, la gastrectomía laparoscópica en manga implica la modificación del fondo gástrico, que expresa varias hormonas asociadas con el hambre y la saciedad, la secreción de insulina y el equilibrio energético, y se sabe que induce tasas de remisión de la diabetes tipo 2 comparables a las observadas después de procedimientos mal absorbentes como el bypass gástrico en Y de Ruox (RYGB, por sus siglas en inglés). Por lo tanto, es probable que los factores metabólicos estén implicados en la gastrectomía laparoscópica en manga inducida por pérdida de peso y resolución de afecciones relacionadas con la obesidad.
¿Cómo pueden cambiar las hormonas intestinales después de la gastrectomía laparoscópica en manga?
Péptido-1 y péptido YY similares al glucagón
Péptido-1 (GLP-1 por sus siglas en inglés) similar al glucagón, una de varias hormonas intestinales clasificadas como incretinas, involucradas en la estimulación de la liberación de insulina del páncreas en respuesta a la ingesta de nutrientes enterales. Junto con el péptido YY (PYY por sus siglas en inglés), también producido por las células L del intestino distal, se entiende que el GLP-1 causa retraso en el vaciamiento gástrico. PYY inhibe adicionalmente la motilidad gastrointestinal, mientras que GLP-1 inhibe la secreción de glucagón. Se cree que ambas hormonas reducen la ingesta de alimentos al promover la saciedad.
Se entiende que la obesidad reduce los niveles postprandiales de GLP-1 y PYY, y se ha sugerido que esto podría promover un aumento de la ingesta de alimentos como resultado de la saciedad disminuida. Existen pruebas que sugieren que los niveles postprandiales de GLP-1 y PYY aumentan dentro de las 6 semanas de la cirugía laparoscópica de gastrectomía en manga, y permanecen elevados durante al menos 12 meses después de la operación, mientras que los niveles de GLP-1 en ayunas permanecen inalterados. Existe una falta de consenso acerca de los efectos de la gastrectomía laparoscópica en manga sobre el PYY en ayunas, muy probablemente como resultado de diferentes protocolos de estudio. También hay algunos datos limitados para apoyar otros patrones de secreción posprandial de GLP-1 y PYY después de la gastrectomía laparoscópica en manga, y se ha formulado la hipótesis de que las diferencias en la implementación quirúrgica de la gastrectomía laparoscópica en manga podrían afectar la velocidad del vaciamiento gástrico y, por lo tanto, influir en la secreción de la hormona intestinal para explicar estas variaciones.
Todavía no se han establecido los mecanismos precisos que mejoran la secreción posprandial de GLP-1 y PYY después de la gastrectomía laparoscópica en manga. Una teoría es que el aumento de la tasa de vaciamiento gástrico y la disminución de la secreción de ácido gástrico observada después de la gastrectomía laparoscópica en manga puede llevar a que el alimento no digerido llegue a las células L del intestino distal más rápidamente. También se ha planteado la hipótesis de que la secreción hormonal por parte de las células L puede estar mediada por señales relacionadas con los nutrientes transmitidas entre el intestino proximal y distal a través de vías fluidas o neuronales.
grelina
Predominantemente secretada por el fondo gástrico, la grelina tiene varios efectos sobre la ingesta de alimentos, actuando para aumentar el apetito e influyendo en el tiempo de masticación, las preferencias gustativas y la percepción de los alimentos, así como el aumento de la motilidad gastrointestinal y la disminución de la secreción de insulina. En las personas no obesas, los niveles de grelina son más altos inmediatamente antes de una comida y disminuyen rápidamente al comenzar a comer. Por el contrario, la obesidad está asociada con la reducción de los niveles de grelina, y la ingesta de alimentos no logra modular los niveles de grelina en plasma. La pérdida de peso inducida por la dieta está relacionada con el aumento de la secreción de grelina, que se ha postulado para contribuir a las bajas tasas de éxito a largo plazo de los programas de pérdida de peso mediante la promoción de un mayor consumo de alimentos, aunque esto aún no se ha comprobado.
La gastrectomía laparoscópica en manga implica la resección del fondo gástrico, y el procedimiento parece inhibir permanentemente la producción de grelina en la mayoría de los individuos a los pocos días de la cirugía. En contraste, la banda gástrica ajustable laparoscópica -también clasificada como un procedimiento restrictivo- está asociada con un aumento de la secreción de grelina. Varios estudios han reportado la gastrectomía laparoscópica en manga para precipitar una mayor reducción del hambre que la banda gástrica ajustable laparoscópica, con vaciamiento gástrico normal en ambos casos. Todavía no se ha establecido si esto se debe a diferencias en la secreción de grelina o a algún otro factor. La grelina también puede estar implicada en la eficacia superior de la gastrectomía laparoscópica en manga en relación con la banda gástrica ajustable laparoscópica en términos de resolución de la diabetes tipo 2, debido a sus efectos sobre la secreción de insulina.
Hormonas Pancreáticas
Polipéptido Pancreático
El polipéptido pancreático (PP por sus siglas en inglés) es secretado predominantemente por las células PP del páncreas, y se ha relacionado con la modulación del apetito y la disminución del consumo de alimentos. La secreción de PP se inicia con la ingesta de alimentos, que ocurre en reacción a la actividad eferente del nervio vago y las respuestas gastrointestinales a la carga calórica. Existen pruebas que sugieren que los niveles plasmáticos postprandiales de PP aumentan en proporción a las calorías ingeridas, pero la relación entre los niveles de PP y la obesidad no está clara y los estudios que examinan las diferencias entre los niveles de PP en sujetos obesos y no obesos han producido resultados confusos.
Se cree que la gastrectomía en manga laparoscópica precipita cambios en la respuesta de la ingesta de PP, con niveles elevados de PP observados posprandialmente hasta 12 meses después de la cirugía. La gastrectomía laparoscópica en manga también se asocia con una mayor velocidad de vaciado gástrico, y se ha sugerido que esto puede explicar en parte el aumento de la secreción de PP. Se desconocen los efectos de los cambios en la PP postprandial inducidos por la gastrectomía en la manga laparoscópica, pero podrían implicar alteraciones en el metabolismo energético y la ingesta de alimentos.
Insulina
La insulina es producida por las células beta del páncreas y es responsable de regular la absorción de glucosa e inhibir la liberación de glucagón. La falta de insulina o el deterioro de la sensibilidad a la insulina pueden conducir a la diabetes.
Se cree que la gastrectomía en manga laparoscópica precipita mejorías tempranas significativas en la homeostasis de la glucosa, similares a las observadas después de la RYBG, con tasas de resolución superiores de diabetes tipo 2 que la banda gástrica ajustable laparoscópica. Aunque los cambios posquirúrgicos en la respuesta de la hormona intestinal pueden estar implicados, la mayoría de los estudios sugieren que la pérdida de peso es predominantemente responsable. Al menos un estudio que incluyó sujetos no diabéticos informó mayores mejorías en la secreción de insulina después de la gastrectomía en manga poslaparoscópica que las observadas después de las intervenciones dietéticas que resultaron en una pérdida de peso comparable, pero no está claro el impacto del estado diabético sobre estos resultados.
Hormonas adipocitarias
Leptina
La leptina es una hormona proteica producida casi exclusivamente por el tejido adiposo. Se sabe que inhibe la ingesta de alimentos y se asocia con la resistencia a la insulina a través de su papel inhibidor en la producción de insulina estimulada por la glucosa. La obesidad se asocia a un aumento de la leptina circulante, con niveles positivamente correlacionados con el IMC y el contenido de grasa corporal. La pérdida de peso lograda mediante intervenciones quirúrgicas o dietéticas está asociada con la disminución de los niveles de leptina, mientras que la exposición sostenida a altas concentraciones de leptina puede llevar a la desensibilización, limitando su capacidad para controlar el apetito. Se ha sugerido que la resistencia a la leptina puede contribuir a la patogénesis de la obesidad.
La mayoría de los estudios que investigan los efectos metabólicos de la gastrectomía laparoscópica en manga no han informado cambios significativos en la respuesta de la leptina a la comida después de la operación, mientras que se cree que los niveles circulantes de leptina disminuyen en línea con la pérdida de peso, lo que sugiere que la gastrectomía laparoscópica en manga no confiere ninguna ventaja particular sobre la pérdida de peso inducida por la dieta en cuanto a la sensibilidad a la leptina.
Adiponectina
La adiponectina es una hormona peptídica específica de la adiposa que se cree que media en la relación entre la obesidad y la inflamación crónica. Mejora la sensibilidad a la insulina y promueve la absorción de glucosa, y cuando está presente en niveles bajos se asocia con el desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. La obesidad está correlacionada negativamente con los niveles de adiponectina, mientras que la pérdida de peso lograda a través de la intervención dietética o la cirugía bariátrica conduce a un aumento de la secreción de adiponectina.
En general, se entiende que los niveles de adiponectina posbariátrica varían según el tipo de procedimiento, y la mayoría de los estudios coinciden en que los niveles son más altos después de la RYGB en comparación con los procedimientos puramente restrictivos, lo que podría explicar su éxito relativo en la resolución de la sensibilidad a la insulina y la diabetes tipo 2. Algunos estudios también han reportado niveles igualmente elevados de adiponectina después de la gastrectomía laparoscópica en manga, lo cual puede estar implicado en la administración relativamente temprana de la homeostasis de la glucosa después de la operación, aunque los mecanismos subyacentes a estos efectos aún no están claros.
Hormonas reproductivas
Fertilidad masculina
Se cree que la asociación entre la fertilidad dañada y la función sexual en los hombres está mediada por un número de factores hormonales que incluyen niveles elevados de estrógeno y niveles reducidos de hormona luteinizante (LH por sus siglas en inglés) y hormona foliculoestimulante (FSH por sus siglas en inglés). Se sabe que la secreción adiposa de estrógeno suprime la HL, que es necesaria para la producción de testosterona, lo que resulta en una correlación negativa entre la testosterona y el IMC.
Aunque existen algunas pruebas que sugieren que la pérdida de peso puede mejorar los problemas de fertilidad relacionados con la obesidad en los hombres, los efectos específicos de la gastrectomía laparoscópica en manga sobre la fertilidad masculina no se comprenden actualmente.
Fertilidad femenina
La obesidad está asociada con la anovulación, la subfecundidad y los malos resultados del embarazo. El síndrome de ovario poliquístico (SOP), caracterizado por la anovulación en presencia de niveles elevados de testosterona y/o ovarios agrandados cubiertos por múltiples quistes pequeños, está fuertemente asociado con la obesidad y la resistencia a la insulina.
Las mujeres obesas suelen presentar un perfil hormonal alterado en el que los niveles de insulina y la hormona luteinizante (HL por sus siglas en inglés) son elevados, la proporción de HL con respecto a la hormona foliculoestimulante (FSH por sus siglas en inglés) es anormal y la progesterona en la fase media de la glúteos es baja. También existen algunas pruebas que sugieren que la deficiencia de leptina es una causa independiente de infertilidad en mujeres obesas. Se han identificado receptores de leptina en el útero y los folículos ováricos y la hormona está presente en los ovocitos maduros, pero su función específica en la fertilidad femenina sigue siendo incierta.
Se sabe que la pérdida de peso aumenta la fertilidad y reduce las complicaciones obstétricas en las mujeres premenopáusicas, y se reconoce que la cirugía bariátrica es un medio eficaz para promover la pérdida de peso sostenida que no está asociada con complicaciones adicionales durante el embarazo, siempre y cuando exista un intervalo adecuado entre la cirugía y la concepción.
La resistencia a la insulina es un factor significativo en el SOPQ y puede llevar a una disminución de la liberación de progesterona, lo que ha estado implicado en el aumento de la tasa de aborto espontáneo observado en mujeres obesas. Se sabe que la gastrectomía laparoscópica en manga y otros procedimientos bariátricos tienen un efecto positivo sobre la resistencia a la insulina y la sensibilidad a la glucosa, pero aún no se ha aclarado si los efectos endocrinos de los procedimientos bariátricos específicos tienen un impacto particular sobre la fertilidad femenina. La evidencia disponible indica que la pérdida de peso es el predictor más significativo de la fertilidad posquirúrgica en mujeres en edad reproductiva.
