Trocares laparoscópicos
En su forma más simple, un trocar es un instrumento en forma de bolígrafo con una punta triangular en un extremo, típicamente utilizado dentro de un tubo hueco, conocido como cánula o manga, para crear una abertura en el cuerpo a través del cual se puede introducir el manguito. , para proporcionar un puerto de acceso durante la cirugía.
Diferentes materiales y diferentes funciones
Tales dispositivos han estado en uso durante miles de años: Aulus Cornelius Celsus detalló el uso de instrumentos similares a los trocares en su enciclopedia médica de seis volúmenes De Medicina en c.30AD, y el médico árabe Albucasis (936-1013) describió una herramienta quirúrgica similar en su propia enciclopedia de medicina de treinta volúmenes, el Kitab al-Tasrif . El uso del término "trocar" no se registró hasta principios del siglo XVIII y es muy probable que sea una derivación del trochart francés, de trois, que significa "tres" y carré, que significa "borde".
Trocares robóticos como tubos simples de metal
Originalmente utilizado como un medio para drenar fluidos o gases del cuerpo, a mediados del siglo XVIII, los urólogos habían empezado a usar trócares para guiar los ámbitos quirúrgicos hacia la vejiga. A George Kelling se le atribuye la realización del primer procedimiento laparoscópico documentado en 1901, durante el cual el médico alemán y el primer defensor de la cirugía mínimamente invasiva utilizó un trócar y un endoscopio para examinar los órganos abdominales de un perro. En su artículo de 1920 sobre laparoscopia diagnóstica, el radiólogo estadounidense Benjamin Henry Orndoff describió una punta de trocar piramidal del tipo que todavía se usa hoy en día.
La década de 1950 vio la introducción de un método de doble trocar, con el gastroenterólogo alemán Heinz Kalk entre los primeros cirujanos para aplicar rutinariamente este enfoque. Kalk pasó a hacer una serie de refinamientos de la técnica, estableciéndola como una práctica quirúrgica segura y eficiente, sentando así las bases de la cirugía laparoscópica moderna. Las técnicas modernas continúan haciendo uso de múltiples trócares. Más comúnmente, se utiliza un trócar primario para crear un puerto a través del cual se introduce el laparoscopio, con entre uno y tres trócares secundarios utilizados para crear puertos de entrada adicionales para instrumentos quirúrgicos, como tijeras y pinzas, o para ayudar en el drenaje de líquidos, según lo requiera el procedimiento específico.
En la actualidad, existe una amplia gama de trocares laparoscópicos diseñados con precisión, con instrumentos disponibles en una variedad de longitudes y diámetros, y con muchos estilos diferentes de punta. La mayoría de los trocares modernos constan de un conjunto de carcasa exterior, un manguito que encaja dentro del conjunto de la carcasa y un punzón perforador que se inserta en el manguito de manera que la punta sobresalga del extremo inferior del instrumento. El lápiz óptico se utiliza para crear una abertura en la pared abdominal a través de la cual se inserta y se fija el manguito, y luego se extrae el lápiz óptico a través de una abertura en el extremo superior del instrumento para permitir la inserción de un laparoscopio u otras herramientas quirúrgicas. la manga Donde antes se utilizaba para referirse únicamente a la aguja perforadora, el término "trocar" ahora se usa generalmente para referirse a todo el conjunto.
Puertas de acceso para la instrumentación mínimamente invasiva
Una de las técnicas fundamentales de la laparoscopia implica la creación de un neumoperitoneo al inflar el abdomen con dióxido de carbono para crear una separación entre los órganos y aumentar el espacio interno disponible para la manipulación de los instrumentos quirúrgicos. La insuflación, como es sabido, se puede realizar usando una aguja de Veress antes de la colocación del trocar primario, o a través del propio trocar, a través de un puerto de entrada de gas, típicamente ubicado en el lado de la carcasa exterior. Una vez que se ha introducido el laparoscopio, los trócares secundarios se pueden colocar bajo observación laparoscópica directa, para minimizar el riesgo de lesión.
Una válvula hermética a los gases está ubicada en la parte superior del trocar para permitir que los instrumentos se inserten y eliminen durante un procedimiento sin permitir el escape del dióxido de carbono insuflado. Varios tipos de válvulas están disponibles, ofreciendo diferentes características en términos de fuga, modo de operación y ubicación en el trocar. Las válvulas de compuerta con resorte o magnéticas pueden operarse por sí mismas, mientras que los tipos manualmente retráctiles como las válvulas de trompeta ofrecen bajos niveles de fuga, pero requieren el uso de ambas manos y algunas veces pueden dañar los instrumentos durante la inserción o extracción si no se completan abrió. Los sellos de silicona flexibles se pueden usar para minimizar la fuga de gas si es necesario insertar instrumentos de diferentes diámetros a través del mismo puerto durante un procedimiento. Alternativamente, algunos diseños permiten la unión y extracción de una válvula exterior separada durante el uso, de modo que el diámetro de la abertura de la válvula se puede adaptar al del instrumento requerido. Más recientemente, se diseñó un trocar sin válvula que utiliza una cortina de gas presurizada en la parte superior del instrumento, eliminando la necesidad de una válvula. Este enfoque tiene el doble beneficio de reducir significativamente la fuga de dióxido de carbono y la mancha de la lente del laparoscopio, que es un problema comúnmente asociado con los tipos de válvula tradicionales.
Varios diseños de un solo uso y trocar reutilizable están disponibles. Aunque el costo inicial de un trocar reutilizable es alto, el costo por uso es significativamente menor que el de los tipos desechables. Sin embargo, los trócares reutilizables pueden ser difíciles de esterilizar debido a la cantidad de piezas pequeñas que componen los conjuntos de válvula y entrada de gas. Además, con el tiempo, las puntas pueden volverse romas y las válvulas agujereadas y con fugas. Algunos fabricantes ahora ofrecen un tipo de combinación, que emplea una manga reutilizable y un punzón perforador, junto con un conjunto de válvula de un solo uso.
Los manguitos están disponibles con diámetros en el rango de 3 mm a 30 mm, siendo los de 5 mm y 10 mm los más utilizados. Las mangas pueden ser de metal o plástico, lisas o roscadas, y estas últimas ofrecen una colocación más segura dentro de la pared abdominal. Además, el extremo del manguito a través del cual se extiende el trocar puede ser recto o en ángulo. Los trocares ópticos tienen un manguito de plástico transparente, en el que se puede colocar el laparoscopio antes de la inserción del trocar, lo que permite al cirujano monitorear el paso del instrumento a través de las capas de la pared abdominal. La superficie interna del manguito debe ser no reflectante, para evitar que la luz del laparoscopio interfiera con la visión del cirujano.
La punta piramidal puntiaguda de la cual el trocar ganó su nombre es ahora uno de varios tipos diferentes disponibles, con diámetros externos que van desde alrededor de 2 mm a 15 mm. Otros diseños incluyen cuchillas planas de doble filo y puntas cónicas con punta. Los trócares con cuchillas reducen la cantidad de fuerza necesaria para que el instrumento pase a través de la pared abdominal. Para mayor seguridad, algunos diseños ahora incluyen un protector de plástico accionado por resorte que cubre automáticamente la cuchilla cuando ingresa a la cavidad abdominal. Las puntas cónicas pueden ser de metal o plástico y requieren una pequeña incisión inicial con un bisturí. Pasan a través de los tejidos de la pared abdominal estirando en lugar de cortarlos. Esto conduce a una mejor retención de la manga, ya que está rodeada por capas de tejido intactas que ayudan a mantenerlo en su lugar. Las principales ventajas potenciales, sin embargo, son la incomodidad del paciente y el tiempo de recuperación.
