Extirpación robótica de la glándula del timo (timectomía)
Al considerar la eliminación de la glándula timo, es notable que los antiguos griegos sabían de su existencia, pero solo podían adivinar su propósito. Posiblemente debido a su ubicación central en el tórax superior, entre los pulmones y al lado del corazón, pensaron que podría ser la sede del alma o las emociones. No fue sino hasta 1961 que la ciencia médica comenzó a comprender las funciones reales del timo y su relación crucial con el desarrollo temprano del sistema inmune.
Aproximación precisa del enfoque transesternal
En efecto, el timo es la escuela de las células T. Las células T ( linfocitos T , donde T es para el timo) junto con células B similares producidas en la médula ósea son un componente crítico del sistema inmune del cuerpo. Cada célula T lleva receptores moleculares, algo así como bloqueos para claves únicas que coinciden con una sustancia extraña específica conocida como antígeno . Si un bloqueo de células T cumple su clave de antígeno, lo captura y lo mata. Así es como el cuerpo combate la invasión de antígenos como virus, bacterias, ciertos venenos y cualquier otra cosa reconocida por las células T. El timo es el órgano que programa las células T para hacer este trabajo.
Hay otro aspecto crucial para el trabajo del timo: evitar que el sistema inmune del cuerpo se ataque a sí mismo. Es bastante común que la parte del timo que responde a un antígeno produzca una versión de células T que podría atacar las propias proteínas del cuerpo. Este peligro potencial es identificado por otro segmento del timo y eliminado. Al entrenar células T útiles y eliminar células T dañinas, el timo mantiene lo que se llama tolerancia central , la capacidad del cuerpo para defenderse contra sustancias extrañas sin atacar también sus propios tejidos. El timo es más activo en el desempeño de este rol muy temprano en la vida. De hecho, cuando todavía es un feto, se forma una reserva efectiva o, en cierto modo, una biblioteca de células T usando antígenos que se encuentran en la sangre de la madre. El proceso continúa durante la infancia y la adolescencia, ya que el cuerpo encuentra muchos antígenos nuevos y el timo reacciona para construir las correspondientes células T. Eventualmente, a medida que el cuerpo pasa por la pubertad, el stock de células T y el rango de antígenos cubiertos alcanzan un punto en el que el timo ya no necesita ser muy activo. En ese punto, comienza a atrofiarse lentamente. Reacciona a los altos niveles de hormonas adolescentes y se reduce de tamaño, un proceso que luego continúa durante el resto de la vida.
Estudios recientes han demostrado que el timo continúa produciendo células T en la vejez, aunque a un ritmo mucho más reducido. Nadie sugiere eliminar un timo sin una causa inminente, sin embargo, hay enfermedades autoinmunes serias y cánceres que afectan el timo y a veces es necesario extirpar el órgano en un procedimiento llamado timectomía . Afortunadamente, para todos los propósitos prácticos, la eliminación del timo de un adulto tiene un efecto mínimo en el sistema inmune.
Las razones más comunes para una timectomía están relacionadas con la miastenia gravis (MG), una enfermedad autoinmune que causa fatiga muscular anormal. Las personas con MG suelen tener poca energía y sufren de músculos débiles, caídos o que agotan rápidamente. Por ejemplo, uno o más párpados caídos a menudo son sintomáticos de miastenia gravis. Debido a sus conexiones con el sistema inmune, la miastenia gravis a veces produce un timo muy agrandado (hiperplasia), que a su vez es propenso a ser afectado por el timoma , un cáncer de las células de la superficie interna del timo. Se ha encontrado que la eliminación del timo puede evitar el desarrollo del timoma y aliviar sustancialmente (aunque no curar) los efectos de la MG.
Desafortunadamente, el vínculo entre la miastenia grave y el desarrollo de un timoma no se conoce bien. Alrededor del 15% de los pacientes con miastenia grave desarrollan timoma, que puede ser benigno o maligno. Por qué el timoma benigno se convierte en maligno (con probable diseminación por metástasis) tampoco se entiende bien. Los casos de timoma en etapa inicial se tratan comúnmente con una timectomía. En la etapa posterior, los timomas y especialmente el timoma maligno se tratan típicamente con quimioterapia o radiación, que pueden ser seguidos por timectomía.
Acercamientos quirúrgicos al timo
Debido a su ubicación central en la parte superior del cuerpo y especialmente su proximidad al corazón, el timo presenta desafíos específicos para la cirugía. De hecho, hay ocasiones en que el timo se puede eliminar simplemente para proporcionar acceso sin obstáculos a ciertos segmentos del corazón. Hay tres enfoques quirúrgicos estándar para el timo: el primero es transesternal , que atraviesa el esternón o el esternón. A veces se conoce como "romper el tórax", que es esencialmente el mismo enfoque que se usa para la cirugía a corazón abierto. Otro enfoque para el timo es transcervical , que procede desde arriba del timo a través de una pequeña incisión en el cuello. Finalmente está el transtorácico , que se acerca al timo a través de múltiples pequeñas incisiones en uno o ambos lados del tórax. Por razones obvias, el abordaje transesternal es el más traumático, pero ofrece al cirujano una visión abierta y visualmente clara del tórax y el tórax. La incisión transcervical del cuello, aunque menos traumática que una incisión transesternal, está limitada por la capacidad del cirujano de ver todo el tejido tímico alrededor del corazón y los nervios. Lo mismo se puede decir del enfoque transtorácico, aunque como sugerimos a continuación, este puede no ser un factor decisivo.
Tecnología para entre el esternón y el corazón
Muchas timectomías transtorácicas se realizan con una cirugía asistida por video (VATS), donde se utiliza una cámara de video para ver el campo quirúrgico, en este caso el timo y el tejido circundante. Este tipo de procedimiento generalmente usa incisiones pequeñas en el pecho para la cámara, instrumentos quirúrgicos y tal vez una incisión más grande para el acceso de la mano del cirujano. El enfoque a veces se llama mínimamente invasivo.
Con el advenimiento de la cirugía robótica, que es realmente mínimamente invasiva, existe otra opción transtorácica para la timectomía que puede lograr la efectividad de un abordaje transesternal sin el trauma asociado con el atravesar el esternón. Usando un Sistema Quirúrgico da Vinci, un equipo robótico fabricado por Intuitive Surgical, Inc., los cirujanos pueden trabajar con incisiones de unos pocos centímetros, aproximadamente del tamaño de una moneda de diez centavos. Utilizan los instrumentos miniaturizados unidos a los brazos robóticos y las articulaciones altamente flexibles para realizar los aspectos más delicados de una timectomía. Guiado por una cámara de video toracoscópica tridimensional de alta resolución, el cirujano puede visualizar todo el timo. Esto puede ser crucial, especialmente para ver la posición exacta del tejido del timo y evitar cortar los nervios frénicos bilaterales cercanos, que entre otras cosas proporcionan control motor para respirar al diafragma. Una buena visión también es esencial para disecar completamente los cuernos tímicos , la parte superior del timo que se extiende hacia el cuello.
El tamaño relativamente pequeño del timo, su proximidad a órganos vitales (pulmones, corazón, nervios) y el deseo de una timectomía con eliminación completa del tejido del timo proporcionan un buen ejemplo de procedimiento para mostrar las ventajas de la cirugía robótica. En particular, la combinación de la cámara controlada por el cirujano, la claridad mejorada de la imagen de la computadora y la destreza de los instrumentos quirúrgicos robóticos miniaturizados superan fácilmente el estrecho espacio operativo alrededor del timo y proporcionan la precisión necesaria para navegar de forma segura una timectomía completa.
Se requieren incisiones más pequeñas para la timectomía robótica
Para el paciente sometido a una timectomía asistida por robot, las mayores ventajas se derivan del abordaje mínimamente invasivo y la precisión del trabajo quirúrgico interno. La diferencia en la recuperación entre una operación que requiere cuatro o cinco incisiones pequeñas en el costado del tórax frente a una operación que requiere un corte a través del hueso esternal es enorme.
En efecto, las incisiones más pequeñas, menos corte interno y movimiento preciso de los instrumentos típicamente significan menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida y menos tiempo en el hospital. Múltiples estudios ahora demuestran que las cirugías toracoscópicas asistidas por video son menos invasivas que los enfoques transesternales, pueden acortar significativamente la estadía hospitalaria postoperatoria y tener resultados cosméticos superiores (cicatrices más pequeñas). Por ejemplo, una timectomía robótica se compara bien con el abordaje transcervical (incisión en el cuello). Ambos se consideran mínimamente invasivos y tienen tasas de éxito similares en cuanto a la seguridad operacional, el tiempo de recuperación y la efectividad a largo plazo. Sin embargo, algunas personas prefieren el abordaje robótico para evitar la cicatriz del cuello del abordaje transcervical.
Controversia sobre el enfoque mínimamente invasivo
Desde que se realizó la primera timectomía robótica en Estados Unidos en nuestra institución hace diez años, los resultados obtenidos de centros quirúrgicos de alto volumen que utilizan técnicas mínimamente invasivas en comparación con la cirugía tradicional (transesternal) demuestran cada vez más que la tasa de remisión completa a largo plazo la miastenia gravis es similar.
Sin embargo, cuando una condición de miastenia grave se complica con un timoma en etapa inicial (cáncer del timo), la operación básica para extraer el timo se convierte en una timectomía radical (extendida), donde es esencial que el tejido tímico se extirpe por completo para prevenir la recurrencia. de cáncer. Este es un caso donde algunos cirujanos encuentran controvertida la timectomía robótica. Se sugiere que sin el uso de la incisión transesternal máximamente invasiva y visualmente abierta, parte del tejido tímico podría quedar atrás.
Esta fue una de las críticas más escuchadas cuando presentamos la técnica robótica hace diez años. Desde entonces, el equipo robótico se ha sometido a años de desarrollo y mejora. Los cirujanos que realizan la cirugía robótica han desarrollado procedimientos más refinados y, en general, ha aumentado el nivel de capacitación y experiencia de los cirujanos expertos en técnicas robóticas. El resultado es que múltiples estudios en todo el mundo sugieren ahora que la técnica robótica tiene tasas de efectividad y remisión similares a las del abordaje transesternal. Incluso con una muestra pequeña y un seguimiento breve, la timectomía prolongada robótica parece ser un tratamiento efectivo para los timomas en etapa temprana.
