Braquiterapia robótica
A menudo, el tratamiento recomendado para uno de los tipos más comunes de cáncer de pulmón, el tipo de crecimiento más lento conocido como cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), es la extirpación de un lóbulo pulmonar (una lobectomía ). Aunque los pulmones tienen múltiples lóbulos, tres para el pulmón derecho y dos para el izquierdo, la extirpación de un lóbulo es una operación importante con un trauma obviamente considerable.
Las semillas radiactivas I125 están incrustadas en la sutura
No todos los pacientes con NSCLC son físicamente capaces de someterse al procedimiento de forma segura. Por ejemplo, los pacientes que padecen varios tipos de enfermedades cardíacas o cuya respiración ya está comprometida por un problema pulmonar como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden no ser capaces de tolerar una lobectomía completa.
Una de las soluciones para tales pacientes es combinar cirugía pulmonar limitada, en la que se extirpan pequeñas porciones de tejido pulmonar, más radioterapia de un tipo que se aplica durante la misma operación quirúrgica. En la terminología médica de forma larga esto se llama resección sublobar y braquiterapia .
Una combinación quirúrgica - radiación
Una resección sublobar es una cirugía que elimina tumores o tejido canceroso específicamente identificado de un pulmón, en contraste con la eliminación de un lóbulo completo. En su mayor parte, este método se recomienda para los casos en que los pacientes definitivamente no pueden resistir una lobectomía completa. La lobectomía todavía se considera el abordaje general más eficaz, pero en la última década los avances en las técnicas han mejorado la tasa de éxito tanto para la resección sublobar como para el tratamiento con radiación.
Un factor clave para el éxito de la resección sublobar es la eliminación de pequeños tumores en etapa inicial. La detección temprana es importante para el éxito en todos los tipos de tratamiento del cáncer de pulmón, pero es particularmente importante para las personas con otros problemas de salud graves que también han desarrollado cáncer de pulmón de células no pequeñas. La clave para una posible combinación de cirugía y radiación es diagnosticar y localizar el cáncer de pulmón en la etapa clínica más temprana , identificada como 1A. Esta es la etapa más tratable cuando los tumores son pequeños y es mucho antes de la diseminación del cáncer por metástasis.
Una contribución importante a la técnica de resección sublobar fue la llegada de la tomografía computarizada (TC), que permite obtener imágenes precisas y detalladas del cáncer de pulmón para el diagnóstico y el tratamiento. Al escanear una secuencia de imágenes transversales, la tomografía computarizada puede ubicar con precisión los tumores más pequeños (2 centímetros o menos) asociados con el NSCLC en etapa inicial. Esto es especialmente cierto para lo que se llama tumores con comportamiento indolente , es decir, tumores que no causan dolor, como los carcinomas broncoalveolares (tumores pequeños en el revestimiento de los pulmones). Las imágenes claras también proporcionan una guía efectiva sobre dónde realizar la cirugía y cuánto tejido se debe extirpar.
La extirpación de un lóbulo pulmonar completo generalmente ocasiona una pérdida significativa de la capacidad pulmonar. Esto puede ser un factor crítico en la recuperación y la actividad a largo plazo de pacientes con otros problemas pulmonares o cardíacos. El enfoque general de la resección sublobar generalmente tiene menos impacto en la capacidad pulmonar. A veces, la pérdida relativamente pequeña de la capacidad pulmonar puede hacer posible la cirugía de seguimiento, si es necesario.
Una de las adiciones más importantes a la efectividad de la resección sublobar es el uso de apoyo (adyuvante) de la radioterapia, aplicada al mismo tiempo que la cirugía.
Finalmente, el desarrollo de equipos y técnicas quirúrgicas robóticas ha mejorado la capacidad de los cirujanos para realizar trabajos delicados a pequeña escala en los espacios reducidos del cofre humano.
La principal objeción a la resección sublobar es el riesgo de dejar atrás el tejido canceroso, que luego puede regenerarse en tumores. Sin embargo, los efectos combinados de nuevas técnicas, como las enumeradas anteriormente, han producido resultados en ensayos clínicos que están a la par con la lobectomía convencional. De hecho, la resección sublobar es ahora una opción potencial para algunas personas que no tienen otras enfermedades debilitantes.
La importancia de la focalización en radioterapia
La extirpación de tumores o secciones de un pulmón generalmente es un paso necesario para reducir la cantidad total de cáncer, pero a veces no es suficiente para eliminar todo el tejido canceroso o limitar la posibilidad de recurrencia. Esto llevó al desarrollo de una técnica conocida como braquiterapia , que incorpora el tratamiento de radiación administrado al mismo tiempo que el procedimiento quirúrgico.
Uno de los objetivos clave de la mayoría de la radioterapia es limitar el efecto de la radiación al área más afectada, específicamente a los tumores en el caso de muchos cánceres. Siguiendo esta línea de pensamiento, la idea de insertar material radiactivo directamente en un tumor se remonta a 1901 y uno de los pioneros en la investigación de la radiación, Pierre Curie. Ha habido muchas innovaciones en el tipo de material radiactivo utilizado y especialmente en el formato de entrega.
La braquiterapia más moderna usa lo que se llama "semillas" radiactivas que se incorporan en las suturas utilizadas para cerrar el área donde se extrajo un tumor, o se incorporan en una malla que queda en la cavidad donde se extrajo el tejido. Las semillas varían en tamaño desde un grano de arroz hasta una forma de tubo corto como un trozo de plomo de un lápiz. Para los pulmones, estas semillas generalmente contienen cantidades muy pequeñas de yodo radiactivo 125. La radiactividad mezcla la reproducción de las células, de modo que las células mueren o crecen muy lentamente. Tanto las células cancerosas como las normales se ven afectadas, pero las células normales tienen una mayor capacidad para reparar el daño causado por la radiación.
La radiactividad implantada debe ser precisa
Hay varias ventajas importantes para este enfoque: las semillas están encapsuladas por un material de la sutura o malla llamado poliglactina (Vicryl) que finalmente es absorbido por el cuerpo. Este y el proceso de curación de su cuerpo permiten mantener una dosis relativamente constante de radiación durante un período específico de tiempo, a menudo durante semanas o meses. Debido a que las semillas se colocan directamente en el área donde se produjo el cáncer, su efecto es muy específico y requiere una menor dosis radiactiva. La baja dosis objetivo generalmente resulta en una mayor efectividad en la destrucción de las células cancerosas y menos daño a las células sanas cercanas.
Como regla, la resección sublobar y el tratamiento de braquiterapia son seguidos por una observación adicional con tomografías computarizadas de la zona afectada. Los estudios indican que la combinación de técnicas produce resultados significativamente mejores que cualquier técnica por sí sola. El campo de la braquiterapia, que ya se considera una forma específica de tratamiento, es una de las áreas de desarrollo más rápido en el tratamiento del cáncer. Esperamos que durante la próxima década la combinación de materiales de siembra personalizados, información más precisa sobre la dosificación y el desarrollo de técnicas robóticas para la colocación de semillas continúe aumentando la efectividad de la braquiterapia.
Aplicación de cirugía robótica
La combinación de cirugía para extirpar tumores de pulmón pequeño y braquiterapia para prevenir la recurrencia del cáncer se adaptó a las personas cuya capacidad para resistir una cirugía mayor es limitada. Se deduce que la aplicación de cirugía mínimamente invasiva a través del uso de equipos robóticos lleva ese enfoque otro paso.
Brevemente descrito, usamos el Sistema de Cirugía Da Vinci, desarrollado por Intuitive Surgical, Inc. El sistema da Vinci tiene cuatro brazos robóticos, cada uno equipado con instrumentos quirúrgicos miniaturizados que son controlados por un cirujano sentado en una consola computarizada. El cirujano observa el área quirúrgica con una imagen mejorada por computadora de una cámara de video interna (video endoscópico). Para acceder a la (s) área (s) del pulmón donde se encuentra el cáncer, solo los pequeños instrumentos quirúrgicos se insertan en el cuerpo, generalmente a través de cuatro o cinco pequeñas incisiones, cada una no mucho más grande que una moneda de diez centavos. Esta es la razón por la cual la cirugía robótica se considera mínimamente invasiva.
Operando en la superficie del pulmón con el sistema robótico, el cirujano observa el área de trabajo a través de una cámara endoscópica especializada que proporciona su propia iluminación, produce imágenes de alta resolución y se alimenta a través de un procesador de imágenes digitales que ayuda a agregar la ampliación, el contraste y claridad a la vista. Los brazos e instrumentos robóticos son capaces de traducir movimientos de la mano muy sutiles, como 'wristing' (pequeños giros de la muñeca) y escalan con precisión la fuerza del movimiento para producir maniobras muy delicadas y sin temblores. El control y la precisión de la robótica son particularmente eficaces para el tejido pulmonar sensible implicado en una resección sublobar y para la colocación de las semillas de braquiterapia. La combinación de instrumentos muy pequeños, un control motor muy fino y una imagen mejorada hacen posible que el cirujano realice la cirugía combinada y la braquiterapia con el menor daño posible al tejido.
En general, la cirugía robótica produce menos trauma físico, lo que se traduce en un menor riesgo de infección más tiempos de curación y recuperación más rápidos. Si bien esto puede no parecer un punto optimista, cuanto menos trauma y más precisa sea la entrega de radiación, mejores son las perspectivas de una nueva cirugía si es necesario. El tratamiento mínimamente invasivo con una combinación de cirugía y radiación puede ser óptimo, pero para las personas con problemas de salud.
