Esofagectomía Mínimamente Invasiva
El esófago es esencialmente un tubo de 1-2 pulgadas de diámetro (2-4 cm) que corre alrededor de 10 pulgadas (25 cm) desde la parte posterior de la boca hasta la parte superior del estómago. Su trabajo es mover alimentos y líquidos al estómago, lo que hace en gran medida por medio de músculos especializados que empujan el material a través de la tubería con contracciones sincronizadas llamadas peristalsis. Es el mismo movimiento que se usa en los intestinos con el mismo propósito.
Extirpan una muestra de esofagectomía por cáncer
La esofagectomía requiere la extirpación de casi todo el esófago, así como de una porción del estómago. Esta operación requiere acceso tanto al pecho como al abdomen. El esófago y el estómago fotografiados arriba fueron removidos con un procedimiento mínimamente invasivo usando laparoscopia para tratar la disección en el estómago y toracoscopia para realizar la disección en el pecho así como reconstruir la conexión, un proceso conocido como anastomosis.
El esófago es un órgano relativamente simple pero tiene varias localizaciones donde los problemas son más probables. El área más problemática se encuentra en la parte inferior (técnicamente, en la sección torácica inferior) donde el esófago se conecta con el estómago - la unión gastroesofágica. En la unión se encuentra el esfínter gastroesofágico inferior, un agujero en el estómago controlado por un conjunto de músculos que se abre para permitir que los alimentos entren al estómago y se cierra para evitar que el ácido estomacal entre al esófago. Cuando este esfínter no está funcionando adecuadamente, especialmente como una afección crónica a largo plazo, hay muchos problemas potenciales, algunos de los cuales pueden llevar al cáncer.
En la parte superior del esófago (en la sección cervical), donde se encuentra con la parte posterior de la boca en el área llamada faringe, se encuentra el esfínter esofágico superior, que impide que los alimentos y los líquidos ingresen al esófago sin la acción de tragar. Un poco más allá está la epiglotis, un colgajo de tejido cartilaginoso que funciona en conjunto con el acto de tragar para evitar que los alimentos y los líquidos bajen por la tráquea. Esta área está sujeta a inflamación, que conocemos como "dolor de garganta" y puede ser el lugar de otras afecciones graves.
Entre la parte superior e inferior, la vía del esófago es relativamente sencilla. Sin embargo, desde un punto de vista quirúrgico, hay dos áreas con complicaciones: La sección donde el esófago pasa por detrás del corazón y los principales vasos sanguíneos del corazón, y el punto donde pasa a través del diafragma, la capa muscular que separa la cavidad torácica con el corazón y los pulmones y la cavidad abdominal. Cada uno de estos puede ser significativo para una esofagectomía.
Enfermedades que pueden llevar a una esofagectomía
Como era de esperar, muchos de los problemas del esófago se relacionan con la comida, la bebida y el humo - las cosas que la gente ingiere. Fumar tabaco, en particular, es una de las principales causas de muchas enfermedades en el esófago, especialmente el cáncer, seguido por el consumo de alcohol y el consumo excesivo de ciertos alimentos ácidos.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) es, con creces, el problema más común con el esófago que ocurre en o justo por encima del esfínter esofágico inferior. Los medicamentos, los analgésicos y la pérdida del tono muscular pueden hacer que el esfínter funcione de manera inadecuada. Cuando lo hace, los líquidos gástricos (ácidos, enzimas y bilis) del estómago pueden fluir hacia el esófago. Sabemos que esto se conoce como acidez estomacal, o en estos días como reflujo ácido, para el cual se dispone de medicamentos de venta libre. Muchas personas experimentan reflujo ácido - por ejemplo, al acostarse después de comer demasiado - pero esto es ocasional y temporal (transitorio). Si el reflujo ácido persiste y ocurre con frecuencia, el líquido estomacal daña el revestimiento del esófago. Esto puede llevar a muchas condiciones pero notablemente para el desarrollo del esófago de Barrett.
Esófago de Barrett
Cuando el líquido estomacal daña repetidamente el revestimiento del esófago, causa cambios en las células del esófago. En el 5-8% de los casos de GERD, esto se convierte en el esófago de Barrett que es una condición del revestimiento del esófago donde las células del tejido son genéticamente inestables y propensas a la mutación. Aproximadamente el 0.5% del esófago de Barrett conduce a displasia. La displasia es un precursor del cáncer. Estos porcentajes pueden parecer pequeños, pero el reflujo ácido crónico afecta a millones de personas.
Cánceres del esófago
La displasia asociada con el esófago de Barrett puede convertirse en adenocarcinoma, un cáncer que se origina en las células glandulares alrededor de la unión gastroesofágica. Tiene la notoriedad de ser uno de los tipos de cáncer de más rápida proliferación en el mundo. En los Estados Unidos, representa el 50-80% de los casos de cáncer de esófago.
El adenocarcinoma puede ser benigno o maligno; sin embargo, a medida que los tumores crecen, típicamente presentan problemas al bloquear el esófago y causar dolor considerable en la región torácica. Desafortunadamente, muchos casos no se diagnostican hasta una etapa posterior (III o IV) cuando la obstrucción del esófago es suficiente para causar problemas con la deglución y la digestión. Para entonces, el tumor es generalmente grande y el tratamiento primario se convierte en la extirpación de una sección del esófago y del tejido circundante: una esofagectomía.
Cáncer de células escamosas
es el segundo tipo común al esófago. Representa alrededor del 90% del cáncer de esófago en todo el mundo (menos en los países desarrollados). A diferencia del adenocarcinoma, que por lo general se localiza en la sección torácica inferior del esófago, el cáncer de células escamosas suele afectar a las secciones torácica superior y cervical. Esto contradice dos de sus causas comunes: fumar y beber (bebidas alcohólicas). Una vez más, a medida que el tumor aumenta de tamaño, puede afectar la deglución. Con la ubicación más alta en el esófago, un tumor escamocelular también puede afectar la respiración, el flujo sanguíneo desde el corazón y el movimiento en el cuello. Para tumores más grandes, una esofagectomía es a menudo el recurso primario.
¿Cómo sabrá cuándo se requiere una esofagectomía?
Desafortunadamente, para el cáncer esofágico, para cuando los pacientes buscan ayuda médica, por lo general están bien conscientes del dolor y dificultad para tragar causado por un tumor. Es posible que ya estén limitando la cantidad de alimentos que comen y tomando principalmente líquidos o alimentos blandos, a menudo acompañados de falta de hambre, mala nutrición y pérdida de peso. Algunas veces, la ubicación del tumor causa náuseas, sangrado, tos severa y dolor en la parte superior del pecho. Por supuesto, estos síntomas no son exclusivos del cáncer esofágico, pero la ubicación y la asociación con la deglución y la digestión son claves importantes para el médico que realiza el diagnóstico.
En caso de sospecha de cáncer de esófago, el primer paso para confirmar el diagnóstico suele ser el examen por endoscopia, el envío de un tubo flexible con cámara y la luz a través del esófago. El estado de la pared del esófago, las áreas de obstrucción y la presencia de lesiones son suficientes para requerir una biopsia de tejido para evaluar si hay neoplasia maligna.
Pull-up gástrico mínimamente invasivo para la reconstrucción esofágica
Una vez confirmado, el diagnóstico de cáncer lleva a una o más exploraciones para determinar la extensión y naturaleza del cáncer. Esto puede involucrar una tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen y la pelvis para ver si el cáncer ha hecho metástasis a otros órganos, especialmente el hígado y los ganglios linfáticos. La tomografía por emisión de positrones (TEP) puede obtener una imagen más precisa del cáncer. Una ecografía endoscópica del esófago puede revelar más información útil para la estadificación, el nivel de invasión tumoral y la diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos en el área.
Combinando las imágenes escaneadas con los resultados de laboratorio, el médico que diagnostica generalmente puede identificar el tipo de cáncer y llegar a una estimación cercana de la etapa del cáncer. La estadificación del cáncer, con la identificación de hasta qué punto el cáncer ha progresado en las etapas I a IV (con numerosas subetapas), es crucial para determinar el curso del tratamiento.
Como con la mayoría de los cánceres, hay una variedad de tratamientos posibles incluyendo radiología, quimioterapia y cirugía. Debido a que el diagnóstico de cáncer esofágico tiende a ocurrir al final del desarrollo del cáncer, cuando el tumor ya es bastante grande, un porcentaje relativamente alto de tratamientos involucra la extirpación de una sección del esófago y a menudo de gran parte del tejido circundante, especialmente los ganglios linfáticos.
No todos los pacientes son candidatos para esta operación. Como con todas las operaciones de esta magnitud, una evaluación de riesgo muy completa considera la edad del paciente, su condición general, la etapa del cáncer y cualquier otra complicación de la cirugía. La selección del procedimiento de esofagectomía es una parte crucial de esta evaluación de riesgos.
Existen varias opciones quirúrgicas
Una esofagectomía es una operación compleja que generalmente requiere varias horas para realizarse. El manejo de las vías respiratorias y el funcionamiento pulmonar, con la amenaza de colapso pulmonar, es una preocupación significativa durante la operación y contribuye a la dificultad de la anestesiología para el procedimiento. De la misma manera, la extensión y duración de la operación también puede afectar la función del diafragma (recuerde que el esófago atraviesa el diafragma) y el bazo. Las complicaciones mayores ocurren en el 10-20% de los pacientes, lo que hace deseable limitar el impacto del procedimiento quirúrgico.
Muy a menudo las esofagectomías requieren dos fases principales: La extirpación (resección) de una porción del esófago y a menudo el tejido circundante (especialmente los ganglios linfáticos), y la reconstrucción del esófago, a menudo mediante el estiramiento de una porción del estómago o mediante el injerto de tejido del colon, en el proceso de anastomosis, uniendo el segmento de reemplazo del esófago con el viejo.
Un enfoque tradicional para extirpar una porción del esófago, la esofagectomía transtorácica (TTE, por sus siglas en inglés), es una forma abierta de cirugía, lo que significa que los cirujanos realizan grandes incisiones para exponer las áreas relevantes. En la TTE, el procedimiento abre un segmento mayor del tórax. Un procedimiento similar, la esofagectomía trans-hiatal (THE), hace incisiones abiertas en el cuello y el abdomen simultáneamente. Ambos enfoques proporcionan al cirujano un campo de operación relativamente claro (es decir, pueden ver y manipular directamente el tejido), pero para el paciente la extensión del traumatismo es considerable y la recuperación puede ser larga.
En aproximadamente los últimos veinte años, el esfuerzo por disminuir el trauma quirúrgico durante la esofagectomía resultó en la aplicación de técnicas de cirugía mínimamente invasiva (CMI). Existen varias variaciones, pero en esencia cada una de ellas busca reducir el tamaño y el número de incisiones, realizar la cirugía mediante toracoscopía o laparoscopía (asistida por video), y reducir las complicaciones de infección e inflamación asociadas a los grandes cortes quirúrgicos de las operaciones abiertas tradicionales.
Para aquellos pacientes afortunados de tener su diagnóstico en las etapas tempranas (I y II), algunos pueden ser candidatos para la resección endoscópica de la mucosa (REM), donde una luz, una cámara de video y herramientas quirúrgicas son montadas en un tubo y enviadas al esófago para remover pequeñas lesiones u otras formaciones cancerosas en las paredes del esófago. Esta es esencialmente la misma técnica usada para hacer biopsias del esófago y por definición es mínimamente invasiva.
Esofagectomía mínimamente invasiva
La cirugía mínimamente invasiva ajusta el procedimiento a la ubicación y tamaño del tejido canceroso y a la fuente de tejido de reemplazo para reconstruir el esófago. Existen dos enfoques principales: la esofagectomía de Ivor Lewis y la esofagectomía de "tres orificios" o de McKeown. La esofagectomía es un procedimiento complejo realizado por equipos quirúrgicos, mínimamente con un cirujano primario o especialista (posiblemente un cirujano laparoscópico y un cirujano toracoscópico), un primer asistente quirúrgico y un especialista en cámaras laparoscópicas/torascópicas. Los equipos quirúrgicos tienden a utilizar uno u otro de los enfoques básicos y luego hacen variaciones, dependiendo de las preferencias del cirujano y de los requerimientos del paciente.
Uno de los enfoques MIE más populares, la esofagectomía de Ivor Lewis, es una operación de dos etapas, a veces llamada esofagectomía toracolaparoscópica (TLE, por sus siglas en inglés), que involucra toracoscopia y laparoscopia.La Esofagectomía Mínimamente Invasiva Requiere Colaboración Especializada
Minimally Invasive Esophagectomy Requires Specialty Collaboration
Aunque el orden de los pasos y los detalles difieren entre los equipos quirúrgicos, la primera fase de la operación comienza con la creación de un acceso laparoscópico al área del estómago y la parte inferior del esófago. Un número de pequeñas incisiones llamadas puertos proporcionan acceso a las herramientas laparoscópicas mientras exponen un mínimo de tejido subyacente. Un puerto crea acceso para el laparoscopio, que proporciona la vista del área operativa en uno o más monitores. Otros puertos introducen trocares con herramientas quirúrgicas.
La tarea principal de esta fase es formar un conducto gástrico como un reemplazo para el segmento del esófago que se va a extirpar. Con frecuencia, este conducto se crea al extender el tejido estomacal o al cortarlo de la parte superior del intestino (yeyuno). Esta fase por lo general incluye la preparación del estómago para el tubo gástrico de reemplazo, que se fijará (anastomosis) con grapas.
La segunda etapa de la operación crea los puertos toracoscópicos (pecho) para acceder a una porción superior del esófago con la tarea principal de extirpar (resección) un segmento del esófago y cualquier tejido circundante afectado por el cáncer (incluyendo linfectomía para extirpar los ganglios linfáticos cancerosos). Una vez que se extirpa el tejido canceroso, el extremo superior del tubo gástrico de reemplazo se coloca en su posición y se grapa en la porción superior restante del esófago. La operación concluye con la reconexión de los tejidos liberados, la apertura de los vasos sanguíneos y el eventual cierre de los orificios de operación.
¿Qué es el seguimiento quirúrgico y el tratamiento continuado?
La recuperación de una esofagectomía mínimamente invasiva es considerablemente más rápida en promedio que para la cirugía abierta tradicional, lo que significa semanas en lugar de meses en la mayoría de los casos. Sin embargo, las complicaciones postoperatorias son relativamente frecuentes y van desde hemorragias alrededor del segmento esofágico de reemplazo hasta dificultades con la función pulmonar y la diseminación quirúrgica de los elementos metastásicos del cáncer (propagación) que conducen a una reaparición del cáncer. Es común para la continuación de la quimioterapia o el tratamiento radiológico como seguimiento de la esofagectomía, junto con un control durante toda la vida de la dieta, el estilo de vida y la condición digestiva.
El pronóstico de la esofagectomía mínimamente invasiva
El éxito de la esofagectomía mínimamente invasiva, como es el caso de todas las formas de cirugía para el cáncer, depende en gran medida de la edad y la salud general del paciente, más la etapa del cáncer. Diversos estudios sitúan la tasa de supervivencia a 5 años en torno al 70% para la Etapa 0, al 65% para la Etapa I, al 34% para la Etapa IB, al 20% para la Etapa II, al 14% para la Etapa IVA y al 5,5% para la Etapa IVB.
Durante la última década, la esofagectomía mínimamente invasiva ha demostrado ser práctica y segura para una amplia variedad de casos de cáncer de esófago, así como para una serie de afecciones no cancerosas como la extirpación de áreas del esófago dañadas físicamente. Sigue siendo más eficaz para el cáncer en estadio temprano, hasta el estadio II y a veces hasta el estadio III.
